FORMULAIRE D’INSCRIPTION AU REGISTRE …

1 FORMULAIRE D INSCRIPTION AU REGISTRE NATIONAL DES REFUS 1/ JE COMPLETE LES INFORMATIONS SUIVANTES Cocher la ou les cases de votre choix 1 re demande d inscription Ou Modification d inscription Nom de naissance :.. Nom usuel : .. Pr nom(s) (selon l ordre l tat civil) : .. Sexe : Masculin F minin N (e) le (jour/mois/ann e) : ../../.. Cette inscription n est possible qu partir de l ge de 13 ans Lieu de naissance, ville : .. Code postal (si France) : .. Pays : .. Adresse (domicile) : .. Code postal : .. Ville : .. E-mail : .. 2/ JE M OPPOSE AU PRELEVEMENT DE TOUT OU PARTIE DE MON CORPS APRES MA MORT Cocher la ou les cases de votre choix OPPOSITION pour TOUS LES ORGANES : Oui Non OPPOSITION pour TOUS LES TISSUS : Oui Non ------------------------------------ OU ---------------------------------------- OPPOSITION pour les SEULS organes suivants : Foie Reins C ur Poumons Pancr as Intestins OPPOSITION pour les SEULS tissus suivants.

2 Corn es Peau Vaisseaux Valves Os / Tendons / Cartilages OPPOSITION pour la recherche scientifique (attention : diff rent du don du corps la science) Oui Non OPPOSITION pour autopsie m dicale (pour rechercher la cause du d c s) except es les autopsies judiciaires auxquelles nul ne peut se soustraire Oui Non 3/ JE SOUHAITE QUE MA CONFIRMATION D INSCRIPTION ME SOIT ENVOYEE Cocher la ou les cases de votre choix Par courrier Ou Par mail Date : ../../.. Signature : 4/ JE RETOURNE CE FORMULAIRE SOUS ENVELOPPE AFFRANCHIE AU TARIF LETTRE en joignant obligatoirement une photocopie lisible d'une pi ce d'identit officielle (carte d'identit , permis de conduire, titre de s jour, passeport.)

3 : Agence de la biom decine REGISTRE national des refus 1 avenue du Stade de France 93212 SAINT-DENIS LA PLAINE CEDEX INFORMATIONS : Les informations nominatives vous concernant sont enregistr es dans le syst me informatique du REGISTRE national des refus. Elles sont confidentielles et, conform ment la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifi e relative l informatique, aux fichiers et aux libert s, vous disposez du droit d acc s et de rectification en crivant au REGISTRE national des refus, l adresse ci-dessus, en joignant la copie d une pi ce d identit.

4 Les informations recueillies dans ce FORMULAIRE sont trait es par l Agence de la biom decine en sa qualit de responsable du traitement au sens de la loi n 78-17 du 17 janvier 1978 relative l informatique, aux fichiers et aux libert s. Je reconnais avoir t inform (e), conform ment aux dispositions de l article 32 de la loi du 6 janvier 1978 modifi e, qu un d faut de r ponse aux questions ne permettrait pas le traitement de ma demande. Pourquoi r alisons-nous ce traitement de donn es personnelles et pour quelles finalit s ? L Agence de la biom decine est une agence nationale de l Etat cr e par les lois de bio thique.

5 Elle exerce ses missions dans les domaines du pr l vement et de la greffe d organes, de tissus et de cellules, ainsi que dans les domaines de la procr ation, de l embryologie et de la g n tique humaines. Les donn es trait es au travers de ce FORMULAIRE nous permettent d assurer le fonctionnement et la gestion du REGISTRE national automatis des refus de pr l vement conform ment aux dispositions du code de la sant publique. Ce REGISTRE permet toute personne majeure ou mineure g e de 13 ans au moins de s inscrire sur le REGISTRE afin de faire conna tre qu elle refuse qu un pr l vement d organes ou de tissus soit op r sur son corps apr s son d c s, soit des fins th rapeutiques, soit pour rechercher les causes du d c s, soit d autres fins scientifiques, soit dans plusieurs de ces trois cas.

6 Ce REGISTRE permet d apporter une r ponse aux demandes des tablissements de sant qui doivent obligatoirement l interroger pr alablement tout pr l vement des fins th rapeutiques ou aux fins de recherche des causes du d c s ou d'autres fins scientifiques sur une personne d c d e. Quelles sont les donn es personnelles qui sont trait es ? Les donn es trait es sont les informations mentionn es dans le FORMULAIRE d inscription relatives votre identit (nom, pr nom, civilit , date et lieu de naissance), vos coordonn es, et les ventuelles oppositions au pr l vement d organes ou de tissus en cas de d c s.

7 Ces informations sont indispensables la gestion de votre demande et, sans elles, nous ne pourrions l instruire et valider l inscription au REGISTRE . Qui aura acc s ces donn es ? Pendant toute la dur e de leur traitement, ces donn es personnelles font l objet d une protection particuli re. Outre les mesures de s curit mises en uvre, l Agence de la biom decine s assure en effet en permanence que seules certaines personnes habilit es puissent avoir acc s ces informations (personnels de l Agence habilit s). Nous veillons strictement ce que les donn es recueillies ne soient jamais d tourn es ou utilis es d autres finalit s qu une interrogation apr s le d c s.

8 Quels sont mes droits sur ces donn es ? Les utilisateurs disposent pendant toute la dur e du traitement d un droit d acc s, de modification et de rectification sur leurs donn es personnelles. Ces droits peuvent tre exerc s en crivant au REGISTRE national des refus l adresse ci-dessus en y joignant la copie d un justificatif d identit comportant votre signature. Qui assure le traitement de donn es personnelles ? Le REGISTRE est g r par l Agence de la biom decine, agence nationale de l Etat cr e par les lois de bio thique, en qualit de responsable du traitement des donn es personnelles (encadr e par la loi Informatique & Libert s du 6 janvier 1978) et dont le si ge social se situe au 1 avenue du Stade de France, 93212 SAINT DENIS LA PLAINE Cedex (n SIRET 180 092 587 00013).

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