FORMULAIRE DE DEMANDE DE FORFAIt AMEthystE

1 FORMULAIRE DE DEMANDE DE FORFAIt AMEthystE r seaux RATP-OPTILE-SNCF ( le-de-France)n Premi re demanden Renouvellement ch ance : 2 mois maximum sont n cessaires l instruction du Monsieur n Madame Num ro de passe Navigo : Nom du demandeur : .. Pr nom : ..Adresse : .. B t. : .. Esc. : ..Code postal : Ville : ..Adresse mail : .. @ ..T l phone fixe : T l phone portable :Date de naissance : Documents joindre l Photocopie d une pi ce justificative d un an de r sidence (lors de la 1 re DEMANDE )l Photocopie d une pi ce d identit (lors de la premi re DEMANDE )l Photocopie de l avis d imposition sur le revenul Photocopie recto/verso de votre passe Navigol R glement de 25 l ordre de la R gie Am thyste l Pi ces justificatives compl mentaires suivant votre situation (voir les conditions d attribution au verso)En cas de perte, vol, d t rioration, dysfonctionnement de votre passe Navigo :contacter le Syndicat des transports d le-de-France (RATP-OPTILE-SNCF) au 09 69 39 66 66 (appel non surtax depuis un poste fixe).

2 Toute DEMANDE de r dition du passe Navigo sera factur e 8 . Cette facture sera r gler directement au retourner : Accueil du public service Aides la mobilit H tel du D partement de 9h 12h30 et de 13h30 17hDJSVV/Service Aides la mobiilit (ferm le 1er jeudi matin de chaque mois)94054 - Cr teil Cedex 121, avenue du G n ral-de-Gaulle 94000 - Cr teil CONDItIONs D AttRIBUtION AU VERsO(cocher la case correspondant votre situation)

3 Cadre r serv l administration/ FORFAIt -amethysteJe sollicite l octroi du FORFAIt Am thyste au titre de : Crit res li s au statut et au revenu INVALIDE, non imposable, n exer ant aucune activit professionnelle, ne percevant pas l ASSEDIC et percevant une pension d invalidit . Joindre une photocopie de : o avis d imposition sur les revenus (recto/verso) ; o notification d attribution de la pension d invalidit ; o dernier d compte de paiement de la pension d invalidit de la CRAMIF ou cnracl de moins de 3 mois. NON IMPOsABLE, de plus de 60 ans et n exer ant aucune activit professionnelle. Joindre une photocopie de : o avis d imposition sur les revenus (recto/verso) ; o notification de retraite (lors de la premi re DEMANDE de FORFAIt ).

4 M RE M DAILL E de la Famille fran aise de 60 ans et plus et n exer ant aucune activit professionnelle. Joindre une photocopie de : o avis d imposition sur les revenus (recto/verso) ; o notification de retraite (lors de la premi re DEMANDE de FORFAIt ) o dipl me (lors de la premi re DEMANDE de FORFAIt ). Crit res li s au statut uniquement ADULtE hANDICAP (E) b n ficiant de l AAH et g de plus de 20 ans. Joindre une photocopie de : o dernier d compte de paiement de l AAH (moins de 3 mois). o recto de l avis d imposition* ANCIEN COMBAttANt de 60 ans et plus. Joindre une photocopie de : o carte du combattant (lors de la premi re DEMANDE de FORFAIt ). o recto de l avis d imposition* VEUVE DE GUERRE de 60 ans et plus.

5 Joindre une photocopie de : o titre de pension (lors de la premi re DEMANDE de FORFAIt ). o recto de l avis d imposition* VEUVE D ANCIEN COMBAttANt de 60 ans et plus. Joindre une photocopie de : o carte de ressortissante de l ONAC de veuve d ancien combattant (lors de la 1 re DEMANDE de FORFAIt ). o recto de l avis d imposition* ORPhELIN(E) DE GUERRE de 60 ans et plus. Joindre une photocopie de : o carte de ressortissant(e) de l ONAC ou livret de famille ou extrait de naissance (lors de la 1 re DEMANDE de FORFAIt ). o recto de l avis d imposition* PUPILLE DE LA NAtION de 60 ans et plus. Joindre une photocopie de : o jugement ou livret de famille ou extrait de naissance (lors de la 1 re DEMANDE de FORFAIt ).

6 O recto de l avis d imposition** Document exig comme justificatif de informations collect es dans ce document sont n cessaires au traitement de votre dossier par le Conseil g n feront l objet d un traitement informatis . Seuls les services d partementaux en seront ment la loi Informatique et libert s du 6 janvier 1978, vous b n ficiez d un droit d acc s et de rectification aux informations qui vous concernent. Pour excercer ce droit, veuillez en formuler la DEMANDE par crit :Conseil g n ral du Val-de-Marne - service Aides la mobilit - 94054 Cr teil Cedex/ FORFAIt -amethyst