Formulaire V.2013 中华人民共和国签证申请表

1 Formulaire Formulaire de demande de visa pour la R publique Populaire de Chine(Pour la partie continentale de la Chine seulement) Le demandeur de visa doit remplir ce Formulaire dans son int gralit en fournissant des informations v ridiques. Veuillez compl ter en majuscule en chinois ou en fran ais toutes les rubriques ou cocher la case correspondant votre situation. Si certaines questions ne s appliquent pas vous, veuillez marquer N ant . Section 1: Informations personnelles 1 4 / Page 1 of 4 Nom(s) de Nom et pr nom comme indiqu s sur le passeport Pr nom(s) ( )Nom en chinois, le cas ch Nom d usage ou nom(s) de Sexe Masculin F Date de naissance (aaaa-mm-jj) x CM /PhotoPhoto d identit r cente couleur sur fond clair (4,8cm x 3,3cm) Nationalit Nationalit la naissance si diff ( / )Lieu de naissance (ville, province/d partement, pays) / Num ro de la carte d identit / Type de passeport/document de voyage Passeport diplomatique Passeport de service ou officiel Passeport ordinaire ( )

2 Autres documents de voyage ( pr ciser ) Num ro du Date de d livrance (aaaa-mm-jj) Lieu de d Date d expiration (aaaa-mm-jj) Homme d affaires Employ Artiste / Ouvrier /Agriculteur El ve/ Etudiant Membre d quipage Ind pendant Sans emploi Retrait / Membre du Parlement/ Ancien membre du Parlement Fonction _____ / Fonctionnaire en fonction/ Ancien fonctionnaire Fonction _____ Militaire Fonction _____ Personnel d ONG Religieux Journaliste/ Tout m Profession(s) actuelle(s) ( ) Autres ( pr ciser): Section 2 : Informations sur le voyage en Chine 2 4 / Page 2 of Niveau d tudes Master Licence ( ) Autres ( pr ciser): Nom T l / Employeur/Etablisse-ment scolaire ou universitaire Adresse Ville Code Adresse du domicile Ville Code / T l phone fixe/ Adresse Etat civil Mari (e) C libataire Autres ( pr ciser).

3 Nom et pr nom Nationalit Profession Lien de parent ( , )Membres de famille (Conjoint(e),enfants, parents, etc. A pr ciser sur un papier libre, le cas ch ant) Nom et pr nom T l phone Personne contacter en cas d urgence Lien de parent avec le Pays ou territoire o le demandeur se trouve lors de la demande de visa Visite officielle Tourisme Personnel permanent de missions diplomatiques, consulaires ou d organisations internationales Visite non-commerciale R sidence permanente Affaires commerciales Travail Comp tence et talent S jour de mineurs sous tutelle Membre d quipage Transit Visite de courte dur e aux citoyens chinois ou aux trangers en r sidence permanente en Chine 180 Visite de longue dur e de plus de 180 jours pour le regroupement familial avec des citoyens chinois ou trangers en r sidence permanente en Motif de votre voyage en Chine Visite de courte dur e aux trangers travaillant ou tudiant en Chine

4 (ou pour d autres motifs) Visite de longue dur e aux trangers travaillant ou tudiant en Chine (ou pour d autres motifs) Section 3: Autres Avez-vous d j s journ en Chine pour une dur e sup rieure celle autoris e par votre visa ou votre permis de s jour? Oui , Vous tes-vous d j vu refuser un visa pour la Chine ou l acc s au territoire chinois? Oui Avez vous d j fait l objet d une condamnation en Chine ou l tranger ? Oui Non 3 4 / Page 3 of 4 Etudes de courte dur e de moins de 180 jours Etudes de longue dur e de plus de 180 jours Journaliste en mission temporaire Journaliste correspondant en Chine ( ) Autres ( pr ciser) Nombre d entr es demand es ( 3 ) Une entr e (valable 3 mois compter du jour de d livrance) ( 3-6 ) Deux entr es (valable 3-6 mois compter du jour de d livrance) 6 ) Entr es multiples (valable 6 mois compter du jour de d livrance) 1 ) Entr es multiples (valables 12 mois compter du jour de d livrance) Autres ( pr ciser)

5 Demandez-vous un traitement express? *Service express sous r serve de l accord de consul, des frais suppl mentaires seront per us Express Date d arriv e pr vue en Chine (aaaa-mm-jj) La plus longue dur e du s jour pr vue en Chinejours Date Adresse postale compl te , Itin raire du voyage en Chine (A compl ter sur un papier libre, le cas ch ant) Les frais de voyage et de r sidence durant le s jour en Chine sont la charge de : Nom Adresse Ville Province T l Informations de votre h te ou de l tablissement d accueil en Chine Lien avec le Avez-vous d j obtenu des visas d entr e en Chine?

6 Si oui, veuillez pr ciser la date et le lieu de d livrance de votre dernier 12 D autres pays ou territoires visit s au cours des 12 derniers mois Souffrez-vous d une ou des maladies suivantes? - Maladie mentale grave- Tuberculose pulmonaire active- Autres maladies infectieuses susceptibles de pr senter un risque pour la sant publique Oui 30 Avez-vous t dans les pays ou territoires touch s par des maladies infectieuses durant les 30 derniers jours? Oui Si vous avez r pondu par l affirmative l une des questions de , veuillez apporter des pr cisions ci-apr s Si vous avez d autres informations d clarer dans le cadre de votre demande de visa, veuillez apporter des pr cisions ci-apr s ou les pr ciser sur un papier Si une (des) personne(s) sur le m me passeport vous accompagne(nt) pendant le voyage, veuillez coller sa (leurs) photo(s) et indiquer ses (leurs) informations ci-apr s.

7 Informations 1 Personne 1 Photo 2 Personne 2 photo 3 Personne 3 Photo Nom et pr nom Sexe Date de naissance (aaaa-mm-jj) Section 4: D claration & Je d clare avoir lu et compris toutes les questions du pr sent Formulaire et je certifie l exactitude et l authenticit des r ponses et des documents et assume toutes les cons quences Je comprends que la d livrance, le type, le nombre d entr es, la validit du visa ainsi que la dur e de s jour qui me seront octroy s sont laiss s l enti re discr tion du Service consulaire.

8 Et que fournir une information fausse ou incompl te est susceptible d entra ner le rejet de ma demande de visa ou l interdiction d entrer en Je comprends que, conform ment aux lois de la Chine, le demandeur de visa pourrait tre refus d entrer en Chine m me si le visa est d livr . Signature du demandeur: Date (aaaa-mm-jj): 18 Remarque: Le Formulaire des mineurs de moins de 18 ans doit tre sign par l autorit parentale ou le tuteur l gal.

9 Section 5 Si le Formulaire est rempli par une autre personne que le demandeur, veuillez remplir les rubriques suivantes Nom et pr Lien avec le Addresse T l phone 4 4 / Page 4 of D claration Je d clare avoir rempli ce Formulaire la demande du demandeur de visa et atteste que le demandeur a bien confirm l exactitude des informations fournies sur ce Formulaire . /Signature /Date (aaaa-mm-jj): 5 4 / Page 5 of 4