FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REGISTRO …

1 FORMULARIO NICO DE AFILIACI N Y REGISTRO DE NOVEDADESAL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUDI. DATOS DEL TR MITEII. DATOS B SICOS DE IDENTIFICACI N (del cotizante o cabeza de familia)III. DATOS COMPLEMENTARIOSIV. DATOS DE IDENTIFICACI N DE LOS MIEMBROS DEL N CLEO FAMILIARV. DATOS DE IDENTIFICACI N DEL EMPLEADOR Y OTROS APORTANTES O DE LAS ENTIDADES RESPONSABLES DE LA AFILIACI N COLECTIVA, INSTITUCIONAL O DE OFICIOD atos personalesDatos b sicos de identificaci n del c nyuge o compa ero(a) permanente cotizanteDatos b sicos de identificaci n de los beneficiarios y de los afiliados adicionalesDatos complementarios34.

2 Selecci n de la IPS PrimariaA. AFILIACI N3. R gimen2. Tipo de A liaci nP GINA 1 DE 2A. Contributivo4. Tipo de a liadoC digo Tipo de Pensionado5. C digo Tipo de Cotizante (V er tabla de c digos que se encuentra en instructivo de diligenciamiento)A. CotizanteB. Cabeza de familiaFemeninoUrbanaRuralTipoCondici nFNMTPM asculinoC. BeneficiarioB. Subsidiado8. N mero del documento de identidad9. Sexo10. Fecha de nacimientoEstado civilEPS anterior6. Apellidos y nombresPrimer apellidoSegundo apellidoPrimer nombreSegundo nombre7. Tipo de docDirecci nTel fono fijoTel fono C lularCorreo electr nico19.

3 Apellidos y nombres24. Apellidos y nombres25. Tipo de doc29. Par entesco32. Datos de residenciaNombre de la Instituci n Prestadora de Servicios de Salud - IPS35. Nombre o raz n social36. Tipo de doc30. Etnia31. Discapacidad26. N mero de documento de identidadB1B2B3B4B5 Primer apellidoSegundo apellidoPrimer nombreSegundo nombrePrimer apellidoSegundo apellidoPrimer nombreSegundo nombre11. Etnia15. Administr adora de Riesgos Laboral es - ARLM unicipio/DistritoZonaLocalidad/ComunaDep artamentoUrbanaRuralMunicipio/DistritoZo naDepartamentoTel fono fijoTel fono Celular37.

4 N mero de documento de identi caci n38. Tipo de aportante o pagador pensiones (a registr ar por la EPS)18. Residencia16. Administr adora de Pensiones17. Ingreso base de cotizaci n -IBC12. Discapacidad13. Puntaje SISB N14. Grupo de poblaci n especialDDMMAAAAF emeninoMasculino21. N mero del documento de identidad22. Sexo23. Fecha de nacimientoDirecci nB1B2B3B4B527. Sexo28. Fecha de nacimientoCorreo electr nicoMunicipio / DistritoDirecci nDirecci nTel fonoDepartamentoTel fono fijoZonaURURURURURB1B2B3B4B5 CelularB1B2B3B4B5 TipoCondici nFNTPMTipoCondici nFNTPMTipoCondici nFNTPMTipoCondici nFNTPMTipoCondici nFNTPMB1B2B3B4B520.

5 Tipo de docCorreo electr nicoMunicipio/DistritoDepartamento39. Ubicaci nDDMMAAAAEPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA o Cabeza de FamiliaBeneficiario o afiliado adicionalB. ColectivaA. Individual:C. InstitucionalD. OficioNo. DDMMAAAADDMMAAAADDMMAAAADDMMAAAADDMMAAAA F echa de Radicaci n (a registr ar por la EPS)DDMMAAAA1. Tipo de Tr mite (a registr ar por la EPS)A. Afiliaci nB. Reporte de NovedadesC digo IPS (a registr ar por la EPS)33. Val or de la UPC (a registr ar por la EPS)C digo de la IPS (a registr ar por la EPS)C digo de la IPS (a registr ar por la EPS)- EPS SURA -- ORIGINAL - FORMULARIO NICO DE AFILIACI N Y REGISTRO DE NOVEDADESAL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUDP GINA 2 DE 2 EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA DATOS PARA EL REPORTE DE LA NOVEDADVII.

6 DECLARACIONES Y AUTORIZACIONESVIII. FIRMASIX. ANEXOSX. DATOS A SER DILIGENCIADOS POR LA ENTIDAD TERRITORIALF emeninoMasculinoSexoFecha de nacimientoDDMMAAAADDMMAAAAB. REPORTE DE NOVEDADES1. Modificaci n de datos b sicos de identificaci Declaraci n de dependencia econ mica de los beneficiarios y afiliados Anexo copia del documento de identidad:CNRCTICCPACECDSCC antidad:Total57. Copia del dictamen de incapacidad permanente emitido por la autoridad competente58. Copia del registr o civil de matrimonio, o de la Escritura p blica, acta de conciliaci n o sentencia judicial que declare la uni n Copia de la escritura p blicao sentencia judicial que declare divor cio, sentencia judicial que declare la separaci n de cuerpos y escritura p blica.

7 Acta de conciliaci n o sentencia judicial que declare la terminaci n de la uni n Copia del certificado de adopci n o acta de entrega del Copia de la orden judicial o del acto administr ativo de Documento en que conste la p rdida de la patria potestad, o el certificado de defunci n de los padres o la declaraci n suscrita por el cotizante sobre la ausencia de los Copia de la autorizaci n de traslado por parte de la Superintendencia Nacional de Certificaci n de vinculaci n a una entidad autorizada para realizar afiliaciones col Copia del acto administr ativo o providencia de las autoridades competentes en la que conste la calidad de beneficiario o se ordene la afiliaci n de Declaraci n de la no obligaci n de afiliarse al R gimen Contributivo.

8 Especial o de Excepci Declaraci n de existencia de razones de fuerza mayor o caso fortuito que impiden la entrega de los documentos que acreditan la condici n de beneficiarios. 49. Declaraci n de no intenaci n del cotizante, cabeza de familia, beneficiarios o afiliados adicionales en una instituci n Prestadora de Servicios de Autorizaci n para que la EPS solicite y obtenga datos y copia de la historia cl nica del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados Autorizaci n para que la EPS reporte la informaci n que se genere de la afiliaci n o del reporte de novedades o la base de datos de afiliados vigente y a las entidadesp blicas que por sus funciones la Autorizaci n para que la EPS env e informaci n al correo electr nico o al celular como

9 Mensaje de text Correcci n de datos b sicos de identificaci Actualizaci n del documento de Actualizaci n y correci n de datos Terminaci n de la inscripci n en la digo6. Reinscripci n en la Inclusi n de beneficiarios o de afiliados Exclusi n de beneficiarios o de afiliados Inicio de relaci n laboral o adquisici n de las condiciones para Terminaci n de la relaci n laboral o p rdida de las condiciones para seguir Vinculaci n a una entidad autorizada para realizar afiliaciones col Desvinculaci n de una entidad autorizada para realizar afiliaciones col Movilidad:A.

10 R gimen ContributivoB. R gimen SubsidiadoA. Mismo R gimenB. Difer ente R gimen14. Traslado:15. Reporte de Reporte del tr mite de prot ecci n al Reporte de la calidad de Reporte de la calidad de Tipo de Novedad41. Datos b sicos de identi caci n42. FechaTipo de docN mero del documento de identidadC digo68. Fecha de radicaci n71. Firma del funcionarioN mero de fichaPuntajeNivelDDMMAAAADDMMAAAA69. Fecha de validaci n66. Identi caci n de la Entidad Territorial70. Datos del funcionario que realiza la validaci nOBSERVACIONES:67. Datos del SISB NC digo del MunicipioC digo del departamento43.