HASTA BİLGİLENDİRME ve ONAM FORMU İŞLEMİ …

1 HASTA B LG LEND RME ve ONAM FORMU HASTA Ad Soyad (*) Tan k Ad Soyad (**) Sorumlu Doktor imza imza imza (*) Hastan n re it olmamas durumunda yasal vasi taraf ndan imzalan r. (**) HASTA uyan k ve bilin li olarak FORMU huzurumda imzalam t r. 1 / 3 LEM N ADI ENJEKS YON L POL Z AD SOYAD YA C NS YET B LG LEND RME TAR H SAAT Bu form, enjeksiyon lipoliz uygulamas ve bunun olas risk ve komplikasyonlar (istenmeyen sonu lar ) hakk nda bilgilendirmeye y neliktir. L tfen FORMU dikkatlice okuyunuz.

2 Sorular n z ya da anlamad n z noktalar varsa l tfen doktorunuzdan yard m isteyiniz. Enjeksiyon lipoliz; enjeksiyon ile y z veya v cudun herhangi bir b lgesindeki ya birikimlerini azaltan bir tedavi y ntemidir. Lokalize ya birikimlerini azaltmak i in y llard r e itli y ntemler kullan lmaktad r. Bu y ntemlerden en s k kullan lan enjeksiyon lipolizdir. Bunun i in ya yak c zellikleri olan farkl i erikli maddeler kokteyl halinde derialt ya tabakas na enjekte edilir. Enjeksiyon lipolizde farkl ya yak c zellikli maddeler kullan lmaktad r.

3 Rnek olarak fosfotidilkolin, dezoksikolik asit, karnitin, kafein, aminofillin, yohimbin vb gibi. Bu maddeler tek veya birka r n farkl oranlarda kar t r larak kombine olarak uygulanmaktad r. Bunlardan en s k kullan lan fosfotidilkolindir. Enjeksiyon lipolizi genel anestezi gerektirmeyen bir i lemdir. Sadece, i lem b lgesine koyulan ak buz ve lokal anestezik spreyler kullan labilmektedir. Enjeksiyon lipoliz, hedef b lgede her noktaya cm arayla cc kar m verilecek ekilde subdermal, yani derialt ya tabakas n n i ine uygulan r.

4 Lem 13 mm, 30 G i ne ucu ile yap l r. 2-4 haftal k seans aral klar ile, toplam 4-8 seans tedavi uygulan r. Daha sonra, elde olunan ba ar y korumak i in ayda bir tedavi seans da uygulanabilir. Uygulama esnas nda foto raf veya video g r nt lerinin al nabilece ini ve bunlar n e itsel ve bilimsel al malarda kullan labilece ini anlad m ve kabul ediyorum (istemiyorsan z l tfen c mlenin zerini iziniz). L TFEN YANITLAYINIZ EVET HAYIR EVET HAYIR Hamilelik riskiniz var m ?

5 Uygulama alan nda enfeksiyonunuz var m ? Emziriyor musunuz? la kullan yor musunuz? eker hastal n z var m ? Uygulama ncesinde aspirin veya kan suland r c kulland n z m ? Kanamaya yatk nl n z var m ? Uygulama alan na herhangi bir kozmetik r n s rd n z m ? Sistemik bir enfeksiyonunuz var m ? HBsAg, HCV, HIV pozitifli iniz var m ? HASTA B LG LEND RME ve ONAM FORMU HASTA Ad Soyad (*) Tan k Ad Soyad (**) Sorumlu Doktor imza imza imza (*) Hastan n re it olmamas durumunda yasal vasi taraf ndan imzalan r.

6 (**) HASTA uyan k ve bilin li olarak FORMU huzurumda imzalam t r. 2 / 3 ENJEKS YON L POL Z UYGULAMASI SONRASI GEL EB LEN YAN ETK LER Lokal yan etkiler; ilk 1-3 g n i inde, eritem (k zar kl k), ka nt , dem ( i lik), ge ici rtiker (kurde en),ate ; ilk 2 haftada, tedavi alan nda a r ve hematom; 2 haftadan sonra, nod ller (1-2 ay kadar s rebilen), derin hematomlar (2 ay kadar s rebilir), hiperpigmentasyon (3 aya kadar s rebilir). Sistemik yan etkiler; herhangi bir enjeksiyondan sonra olu abilen enfeksiyonlar, hafif ishal, d k lamada art , ara kanamalard r.

7 Mutlak kontrendikasyonlar ; ocuklar, gebeler,emzirme d nemi, diyabetikler, otoim n hastal klar (skleroderma, pemfigus, sistemik lupus vb), ileri d zeyde karaci er hastal olanlar (siroz, hepatosell ler CA), akut enfeksiyonlar ( HSV 1, HSV 2), kronik enfeksiyonlar (TBC,HIV), ba a r s ; Relatif kontrendikasyonlar ; b brek hastal klar , lipodistrofi, inflamatuvar ba dokusu hastal klar , iddetli alerjiler, tedavide kullan lan ilaca ba l bilinen alerjiler. UYGULAMA NCES NDE D KKAT ED LECEK HUSUSLAR Uygulamaya gelirken l tfen iyice dinlenmi olarak geliniz.

8 Uygulama ncesinde alkoll i ecekler t ketmeyiniz. En az g n ncesinden; ginko biloba, kan suland r c ila lar, ye il ay, aspirin ve non-steroid anti inflamatuar (romatizmal) ila lar kesilmelidir. Diyetisyen yard m ile uygun diyet d zenlenmelidir. D zenli spor yap lmal d r. UYGULAMA SONRASINDA D KKAT ED LMES GEREKEN HUSUSLAR Hamilelikten ka n n z veya etkili bir gebelik nleme y ntemi uygulay n z. Emzirmekten ka n n z. lemden sonra g nde en az 2 lt kadar bol bol su i iniz. Sportif aktivitelere devam ediniz.

9 Diyete devam ediniz. Beklenmeyen bir etki geli irse l tfen doktorunuza ba vurunuz. Sizinle ilgili bilgiler (kimlik, rahats zl k, g r len tedavi) sizin onay n z ve mahkeme karar olmaks z n a klanmayacakt r. Kendi dosyan za bakabilme ve kopyas n alma hakk na sahipsiniz, ancak bu hak nc ah slar n dosyas na bakma hakk n i ermez. Olu acak yan etkiler merkezimiz doktorlar taraf ndan de erlendirilecek ve iyile tirme (re ete d zenleme, t bbi m dahale, acil m dahale) i lemleri doktorumuz ve sa l k personelimiz taraf ndan yap lacakt r.

10 Uygulamalara kat lacak yard mc sa l k personelini se me hakk na sahipsiniz. Bize bildirdi iniz takdirde en uygun personel de i imi sa lanacakt r. A a da ad m n yaz l oldu u yeri imzalayarak bu bilgilendirme ve onam formunu okudu umu, doktorlar m taraf ndan bana yap lacak i lemler konusunda s zl ve yaz l olarak anlayabilece im bir dilde bilgi verildi ini, b t n sorular m n yan tland n ve benim i in gerekli olan t m bilgileri edindi imi ( HASTA Haklar Y netmeli i, Resmi Gazete, ; Say : 23420), doktorlar m n Enjeksiyon Lipoliz i lemini yapmalar na zg r ve a k irademle izin verdi imi beyan ederim.