HASTA BİLGİLENDİRME ve ONAM FORMU İŞLEMİN ADI : …

1 HASTA B LG LEND RME ve ONAM FORMU LEM N ADI : BOTUL NUM TOKS N UYGULAMA B LG LEND RME TAR H : AD SOYAD : DO UM TAR H : Bu form, botulinum toksinin ( botox ve dysport ) uygulamas ve bunlar n olas risk ve komplikasyonlar (istenmeyen sonuclar ) hakk nda bilgilendirmeye y neliktir. L tfen FORMU dikkatlice okuyunuz. Sorular n z ya da anlamad n z noktalar varsa l tfen doktorunuzdan yard m isteyiniz. Botulinum toksininin ilgili kas i ine verilmesiyle uygulanan bir enjeksiyon y ntemidir. Botulinum toksini, izgileri ve k r kl klar olu turan hareketlerden sorumlu y z kaslar na ok az miktarda enjekte edilir. Bu enjeksiyon kaslar zay flat r, b ylelikle ilgili izgiler ve k r kl klar azalt l r. Cilt y zeyindeki ince yap de i iklikleri ve dinlenme halinde mevcut olan izgiler i in ok daha az etkilidir.

2 Kaslardaki gev eme 3-6 ay kadar s rer, yani etkinin devam i in d zenli bir ekilde tekrar edilmesi gerekir. Hedeflenen kaslara uyguland ktan sonra etkisi 3-5 g n i inde ilerleyici bir ekilde artar ve 10-12 g n i inde tamamlan r. Bu s re boyunca uygulama yap lan b lgelerde asimetri fark edebilirsiniz, ancak ila etkisini g sterdik e bu durum kendili inden d zelecektir. Botoks k r kl k giderme, kol alt terleme ve son d nemde de migren tedavisinde de kullan lmaktad r. Tam olarak anla lamayan nedenlerden t r baz ki iler botulinum toksininin etkilerine kar daha az duyarl ve diren lidir. Bu ki ilerde botulinum toksini etkisi beklendi i kadar iyi veya uzun s reli olamayaca gibi hi etkisi de g r lmeyebilir. Bundan dolay uygulaman n sonu lar yla ilgili herhangi bir garanti verilemez.

3 Uygulama esnas nda foto raf veya video g r nt lerinin al nabilece ini ve bunlar n e itsel ve bilimsel al malarda kullan labilece ini anlad m ve kabul ediyorum. ( istemiyorsan z l tfen c mlenin zerini siliniz.) Hamilelik riskiniz var m ? evet hay r Uygulama alan nda enfeksiyonunuz var m ? evet hay r Emziriyor musunuz? evet hay r la kullan yor musunuz? evet hay r eker hastal n z var m ? evet hay r Kol alt b lgesinden ameliyat ge irdiniz mi ? evet hay r Kanamaya yatk nl n z var m ? evet hay r Alerjiniz var m ? evet hay r Sistemik bir enfeksiyon hastal n z var m ? evet hay r Antibiyotik (aminoglikozid) veya kas gev etici ila kullan yormusunuz? evet hay r Uygulama ncesinde aspirin veya kan suland r c kulland n z m ? evet hay r Migren ataklar n z olur mu?

4 Evet hay r Uygulama alan na herhangi bir kozmetik r n s rd n z m ? evet hay r Daha nce dolgu uygulamas yapt rd n z m ? Evet ise alerji yada beklenmeyen bir olayla kar la t n z m ? evet hay r HBsAg, HCV veya HIV pozitifli iniz var m ? evet hay r Aktif Deri hastal n z var m ? evet hay r HASTA Ad Soyad (*) Tan k Ad Soyad (**) Sorumlu Doktor imza imza imza (*) Hastan n re it olmamas durumunda yasal vasi taraf ndan imzalan r. (**) HASTA uyan k ve bilin li olarak FORMU huzurumda imzalam t r. BOTUL NUM TOKS N UYGULAMASI HASTA B LG LEND RME ve ONAM FORMU BOTUL NUM TOKS N UYGULAMASI SONRASI GEL EB LEN YAN ETK LER Ba a r s Yorgunluk Bulant Morarma G z kapa nda d me Ka larda d me ift g rme K zar kl k, a r i lik, kas se irmesi Alerjik reaksiyonlar (anafilaksi, rtiker, nefes darl ) st solunum yolu enfeksiyonu, nezle UYGULAMA NCES NDE D KKAT ED LECEK HUSUSLAR Uygulamaya gelirken l tfen iyice dinlenmi olarak geliniz.

5 Uygulama ncesinde alkoll i ecekler t ketmeyiniz. En az g n ncesinden; ginko biloba, kan suland r c ila lar, ye il ay, aspirin ve non-steroid anti inflamatuar (romatizmal) ila lar kesilmelidir. UYGULAMA SONRASINDA D KKAT ED LMES GEREKEN HUSUSLAR Hamilelikten ka n n z veya etkili bir gebelik y ntemi kullan n z. Emzirmekten ka n n z. Uygulama sonras nda en az d rt saat boyunca yatar konuma gelmeyiniz, ne-a a ya e ilmeyiniz. Uygulama alan na en az 1 hafta masaj uygulamay n z Kas gev etici ve antibiyotik kullanman z gerekti inde doktorunuza dan n z. Beklenmeyen bir etki geli irse l tfen uygulama yapan doktorunuza ba vurunuz. Sizinle ilgili bilgiler (kimlik, rahats zl k, g r len tedavi) sizin onay n z ve mahkeme karar olmaks z n a klanmayacakt r. Kendi dosyan za bakabilme ve kopyas n alma hakk na sahipsiniz, ancak bu hak nc ah slar n dosyas na bakma hakk n i ermez.

6 Olu acak yan etkiler doktorumuz taraf ndan de erlendirilecek ve iyile tirme (re ete d zenleme, t bbi m dahale, acil m dahale) i lemleri doktorumuz taraf ndan yap lacakt r. Uygulamalara kat lacak yard mc personeli se me hakk na sahipsiniz. A a da ad m n yaz l oldu u yeri imzalayarak bu bilgilendirme ve onam formunu okudu umu, doktorum taraf ndan bana yap lacak i lemler konusunda s zl ve yaz l olarak anlayabilece im bir dilde bilgi verildi ini, b t n sorular m n yan tland n ve benim i in gerekli olan t m bilgileri edindi imi ( HASTA haklar y netmeli i, Resmi gazete, ; say :23420) Doktorumun Botulinum Toksin ( BOTOX / DYSPORT) Uygulama i lemini yapmas na zg r ve a k irademle izin verdi imi beyan ederim. HASTA Ad Soyad (*) Tan k Ad Soyad (**) Sorumlu Doktor imza imza imza (*) Hastan n re it olmamas durumunda yasal vasi taraf ndan imzalan r.

7 (**) HASTA uyan k ve bilin li olarak FORMU huzurumda imzalam t r.