Hemorragia Digestiva Alta - CREMESP

1 Hemorragia Digestiva Alta Dra Paula Menezes Luciano Coordena o UTI/Emerg ncia Santa Casa de S o Joaquim da Barra Caso cl nico: Identifica o: DP, masculino, 87 anos, natural e residente em S o Joaquim da Barra - SP. QP: Fezes escurecidas e mal estar h 7 dias. HDA: Acompanhantes relatam que o paciente vinha apresentando h 7 dias, quadro de melena associado a queda do estado geral e diminui o do apetite. HPP: Cardiomiopatia hipertensiva e FA cr nica uso de marevan, carvedilol, enalapril, espironolactona e furosemida. Cirurgias abdominais corre o de volvo de intestino h 5 anos, colecistectomia e corre o de h rnia inguinal h 2 anos. Insufici ncia vascular perif rica HS: Foi tabagista parou h 40 anos nega etilismo Ao exame, paciente encontrava-se confuso, eupn ico, com palidez cut neo mucosa importante, hipohidratado, afebril, anict rico e acian tico.

2 PA = 131/41 mmHg FC = 137 bpm FR = 20 irpm Tax = 36 C SpO2 = 96% AR MV aud vel universalmente sem RA ACV RCI em 2T BNF taquic rdicas sem sopros + FA Abdome Globoso, com h rnia incisional esquerda, fl cido e doloroso palpa o difusamente sem sinais de irrita o peritoneal, peristalse presente MMII Sem edemas, panturrilhas livres, perfus o mantida e presen a de sinais flog sticos em MIE associados a sinais de insufici ncia venosa cr nica Hip teses Diagn sticas: - Hemorragia Digestiva Alta -FA cr nica -Insufici ncia venosa cr nica -Erisipela em MIE? Conduta: -Inicial monitoriza o na Sala de Emerg ncia -Oferta suplementar de O2 as custas de cateter nasal -Acesso venoso perif rico -Solicitados gaso arterial, HMG, eletr litos, fun o renal, coagulograma + R-X de t rax e ECG Resultados de exames laboratoriais: Hemograma: Hb = 6,6 g/dl e Ht = 19 % GB = 20000 14% de bast es e 81% de segmentados Plaquetas = Gasometria arterial: 7,42 / 129 / 26 / 17,7 / -6/ 99% Creatinina = 1,81 Ur ia = 69 Na = 135 K = 3,7 INR = 4,7 R-X de t rax entrada: ECG: Conduta: Interna o na UTI devido anemia importante, alargamento do INR com prov vel sangramento digestivo ativo e FA de alta resposta ventricular.

3 Necessidade de monitoriza o cont nua dos sinais vitais e do d bito urin rio. Prescri o na UTI: -Jejum -Hidrata o com SGF 10% 1000ml em 24 horas -Omeprazol 40mg EV de 12/12 horas -Ceftriaxona 1g EV de 12/12 horas -Clindamicina 600mg EV de 8/8 horas -Concentrado de hem cias 3U EV nas primeiras 12 horas de interna o -Plasma fresco 2U EV de 8/8 horas -Amiodarona 900mg EV em 24 horas Evolu o na UTI: Piora do padr o respirat rio e do n vel de consci ncia a partir do 5 dia de interna o, apesar da melhora dos n veis hematim tricos, da leucocitose e do desvio esquerda, da fun o renal e dos n veis de INR. Gasometria arterial: 7,31/60/72/36,5/93% - Necessidade de VNI Hb de 9,3 g/dl e Ht de 29% GB de 13400 com 8% de bast es Cr de 0,9 INR de 2,3 R-X de t rax no 6 dia de interna o: Conduta: -Dieta por SNE devido estabiliza o da Hb.

4 - Troca da antibioticoterapia Tazocin a partir do 6 dia de interna o devido a piora do padr o respirat rio e aparecimento de velamento em base D. Evolu o: -Alta para a enfermaria no 14 dia de interna o na UTI. -Optado por n o realiza o de EDA devido idade avan ada do paciente, ao dist rbio de coagula o existente na chegada e a estabiliza o do sangramento. -Alta hospitalar no 16 dia de interna o. Hemorragia Digestiva Alta Defini o Epidemiologia Classifica o e causas mais frequentes Quadro Cl nico Conduta inicial nos pacientes com HDA Diagn stico Tratamento espec fico para pacientes com HDA varicosa e n o varicosa Seguimento dos pacientes com HDA Defini o: Todo sangramento decorrente de les es proximais ao ligamento de Treitz.

5 85% 15% Epidemiologia: A Hemorragia Digestiva alta respons vel por 1 a 2% das interna es hospitalares de urg ncia no Brasil. A mortalidade por HDA gira em torno de 10%. No entanto, pacientes com comorbidades tendem a apresentar n veis mais altos de mortalidade. Pacientes com IC complicada podem apresentar at 28,4% de mortalidade. Pacientes com sangramento por varizes esof gicas geralmente apresentam perdas sangu neas de maior amplitude. Classifica o e causas mais frequentes: HDA N O-VARICOSA (85%) Doen a ulcerosa p ptica (55%) M forma o arteriovenosa (6%) Mallory-Weiss (5%) Tumores (4%) Eros es (4%) Outras (11%) VARICOSA (15%) Varizes de es fago Varizes g stricas Varizes duodenais Classifica o quanto a gravidade do sangramento: MENSURA O DA PERDA SANGU NEA PRESS O ARTERIAL FREQU NCIA CARD ACA PERDA SG ESTIMADA LEVE (at 20%) Deitado: s/alt Em p : queda de 20 mmHg Deitado: s/alt Em p : aumento de 20 bpm < 1000 ml MODERADA (entre 20 e 40%) PAS 90-100 mmHg Cerca de 100 bpm Cerca de 1500 ml MACI A (> 40%) PAS < 90 mmHg Cerca de 120 bpm > 2000 ml Classifica o quanto a gravidade do sangramento: ATLS Quadro Cl nico: Manifesta es cl nicas vari veis.

6 Hist ria cl nica + exame f sico com toque retal!!! - Melena - Hemat mese - Enterorragia ou hematoquezia - Sangramento oculto Quadro Cl nico: Hist ria cl nica e diagn sticos mais prov veis: - Uso de AINH ou warfarina - LCERA GASTRODUODENAL - Enxerto aortofemural ou aneurisma - F STULA AORTOENT RICA - Hepatopatia cr nica - VARIZES ESOFAGOG STRICAS - Polipectomia pr via - HDB - P rpuras e pet quias - VASCULITES, LEUCEMIA, PLAQUETOPENIAS - Aus ncia de dor abdominal - ANGIODISPLASIAS - SIDA - KAPOSI, CMV, HERPES, FUNGOS, MICOABACTERIOSES - V mitos ou solu os intensos - S NDROME DE MALLORY WEISS Cl nica M dica dos sinais e sintomas ao Diagn stico e Tratamento HC FMUSP 1 edi o 2007 Quadro Cl nico.

7 Crit rios cl nicos de alto risco para morbi-mortalidade: - Idade maior que 60 anos - Choque, instabilidade hemodin mica - Comorbidades associadas - Hemat mese volumosa - Enterorragia volumosa - Melena persistente - Hemorragia em pacientes internados - Ressangramento em pacientes j tratados com EDA - Necessidade de transfus o sangu nea - Aspirado NG com sangue vivo Conduta inicial nos pacientes com HDA: Assegurar vias a reas p rvias e ventila o adequada Restaurar a volemia garantir acessos venosos calibrosos - Avaliar necessidade de cristaloide e hemoderivados de acordo com achados do exame f sico: - Palidez cut nea - Altera o da temperatura das extremidades - Tempo de enchimento capilar - PA - FC - FR - Altera o do n vel de consci ncia - Diurese Estimativa de perda sangu nea: Conduta inicial nos pacientes com HDA: Solicitar exames laboratoriais: - Hemograma completo - Coagulograma - Fun o renal - Eletr litos - Tipagem sangu nea - Para hepatopatas fun o hep tica Conduta inicial nos pacientes com HDA: Transfus o de hemoderivados quando?

8 - Hemat mese maci a - Hb < 7,0 g/dl - Hepatopatas com ascite - HDA ativa + INR > 1,5 e/ou prolongamento do TTPA - Plaquetas abaixo de com sangramento ativo - Plaquetas abaixo de mesmo sem sangramento Conduta inicial nos pacientes com HDA: EDA nas primeiras 12 horas de interna o, ap s estabiliza o hemodin mica Lavagem g strica QUESTION VEL!!! Diagn stico: ENDOSCOPIA Digestiva ALTA DOEN A ULCEROSA P PTICA DOEN A ULCEROSA P PTICA DOEN A VARICOSA Classifica o das Varizes S NDROME DE MALLORY WEISS TUMORES Tratamento espec fico para HDA n o-varicosa: Bloqueador da bomba de pr tons por via endovenosa Omeprazol 80mg EV em bolus + uso cont nuo de 1 mg/hora fazer dilui o de 3 ampolas em SF 90ml e correr em BI a 1ml/h por 3 dias Hemostasia endosc pica depende do tipo de les o: - Inje o de subst ncias esclerosantes - M todo t rmico: eletrocoagula o ou termocoagula o - M todo mec nico: hemoclip - Laser: arg nio M todos combinados parecem diminuir ressangramento Tratamento cir rgico nos casos refrat rios Tratamento espec fico para HDA varicosa.

9 Droga que diminui fluxo espl ncnico: - Terlipressina: 2 mg EV + 1 a 2 mg EV 4/4 horas por 2 a 5 dias Tratamento endosc pico com ligadura el stica controle do sangramento em 86-92% dos casos EDA + escleroterapia caso a ligadura n o esteja dispon vel Tratamento espec fico para HDA varicosa: Antibioticoterapia profil tica para cirr ticos por 7 dias - Ciprofloxacina - Ceftriaxona Bal o de Sengstaken-Blakemore por 24 horas: ressangramentos FRs: Child C, MELD > 18, sangramento ativo na EDA e gradiente na veia hep tica 20mmHg TIPS Ressangramento por varizes podem ocorrer em 30 - 40% dos casos nas primeiras 6 semanas Ressangramento precoce - fator preditor de mortalidade Causadores de sangramento: classifica o de Child, n veis de TGO, presen a de trombose de porta, insufici ncia renal, CA hepatocelular e gradiente de press o de veia hep tica > 20 mmHg Controle do sangramento em 80-90% Recidiva > 50% BAL O DE SENGSTAKEN-BLACKMORE TIPS DERIVA O INTRAHEP TICA PORTOSSIST MICA TRANSJUGULAR Casos refrat rios Pacientes mais graves: - Child B com sangramento ativo e Grd de press o na veia hep tica aumentado - Child C Tratamento espec fico para HDA varicosa: Uso do betabloqueador n o seletivo quando?

10 - Profilaxia secund ria nos pacientes cirr ticos a partir do 6 dia ap s sangramento, por tempo indeterminado RESPONDEDORES (40% dos pacientes): diminuem press o portal abaixo de 12 mmHg ou 20% da basal N O RESPONDEDORES: associar nitrato!!! Lactulona para profilaxia da Encefalopatia hep tica Cirurgias deriva es para al vio da hipertens o portal principalmente indicada na esquistossomose Seguimento do paciente com HDA n o-varicosa: Condu o do caso depende da causa do sangramento: Doen a ulcerosa p ptica: Manter bloqueador da bomba de pr tons por 4 semanas Tratamento para o Helicobacter pylori 7 a 14 dias: - Amoxicilina 1g 12/12 horas - Claritromicina 500mg 12/12 horas - IBP Omeprazol 20mg 12/12 horas Realiza o de nova EDA de acordo com a evolu o cl nica Seguimento do paciente com HDA varicosa: CIRR TICOS PROFILAXIA PRIM RIA.