Hipocalcemia revisão - SciELO

1 Revis oHipocalcemiaEdson L. ArioliPedro Henrique S. Corr aServi o de Endocrinologia, Unidade deDoen as Osteo-Metab licas e Labo-rat rio de Investiga o M dica - 25(LIM /25) do Hospital das Cl nicasda Faculdade de Medicina daUniversidade de S o PauloRESUMOA Hipocalcemia est sendo diagnosticada mais freq entemente peloscl nicos, e a conduta depende do conhecimento da sua fisiopatologia. Amanuten o da calcemia dentro da normalidade o resultado da inte-ra o do PTH e da vitamina D sobre o osso, rim e o intestino. O receptorde sensor de c lcio deve ser inclu do na sua an lise. O diagn stico rea-lizado pela dosagem de c lcio, ou melhor, do c lcio ionizado. O diag-n stico diferencial entre v rias causas de Hipocalcemia pode ser realiza-do, permitindo um tratamento direcionado. Nesta revis o, veremos osmecanismos respons veis no diagn stico diferencial e a terap uticaapropriada. (Arq Bras Endocrinol Metab 1999;43/6: 467-471)Unitermos: Hipocalcemia ; Hipoparatiroidismo; Vitamina D; Horm nio daparatire ideABSTRACTThe hypocalcemia has been diagnosed quite often presently.

2 The main-tenance of normal calcemia depends on the Interaction of PTH and vi-tamin D over the bone, kidney and intestine mediated through the actionof a sensor of calcium in the cellular membrane. As the causes of hypocal-cemia are variable its etiology should be defined before a suitable treat-ment is delineated. (Arq Bras Endocrinol Metab 1999;43/6: 467-471)Keywords: Hypocalcemia; Hypoparathyroidism; Vitamin D; ParathyroidhormoneHIPOCALCEMIA ENCONTRADA COMUMENTE NA PR TICA M DICA. A suaapresenta o cl nica varia desde pacientes assintom ticos at com sin-tomatologia cl nica severa (1). A concentra o s rica do c lcio normal-mente mantida dentro dos limites da normalidade, apesar da ingest odi ria, das varia es durante o per odo de desenvolvimento do esqueleto,e das perdas durante gravidez e lacta o. Aproximadamente 99% do totalde c lcio do esqueleto est na forma de hidroxiapatita, sendo que somente1% do total de c lcio do corpo encontra-se no fluido extracelular e tecidosmoles.

3 Ainda que as medidas convencionais de c lcio se fazem dosando-seo c lcio total, de relev ncia maior, do ponto de vista fisiol gico, a medi-da do c lcio i nico. Fatores que podem afetar a concentra o de albuminaou pH n o t m influ ncia quando se analisa a dosagem do c lcio i nico aoinv s do c lcio total (2). Concentra es plasm ticas de c lcio i nicopodem ser medidas em muitos laborat rios cl nicos usando-se t cnicas j padronizadas (3).ETIOLOGIAA classifica o das hipocalcemias, apresentada na tabela, baseia-se na pre-missa de que o principal determinante da calcemia o concentra o de c lcio i nico extracelular regu-lada por PTH e 1,25(OH)2D. O PTH sintetiza-do em quatro gl ndulas paratire ides como um pr -prohorm nio (115 ), convertido a pr -horm nio(90 ), transportado atrav s do ret culo endoplas-m tico rugoso e estocado em gr nulos secret rios,como horm nio maduro com 84 O PTH se-cretado numa taxa inversamente proporcional concentra o do c lcio i nico.

4 A secre o hormonalest estreitamente regulada atrav s da intera o doc lcio extracelular e receptores espec ficos do sensorde c lcio que est o presentes na superf cie da c lulada paratire ide (4,5). O c lcio extracelular estimulaum receptor dependendo do sinal patol gico queleva a um r pido, mas transit rio, aumento do c l-cio intracelular; o aumento do c lcio citos licoinibe a libera o do PTH de c lulas da paratire contrapartida, a s ntese e secre o do PTHest o aumentadas quando a concentra o de c lcioextracelular baixa. Flutua es na concentra o doc lcio s rico provocam r pidas transforma es nasecre o de PTH que, dentro de minutos, afetam areabsor o tubular de c lcio e sobre os osteoclastosatuando na reabsor o ssea. Em contraste comesse sistema de feed-back r pido, h um outro sis-tema de ajuste pelo trato gastro-intestinal comabsor o de c lcio via PTH - eixo vitamina D, ocor-rendo ap s 1 a 2 dias, e constitui um sistema defeed-back mais a es integradas do PTH e seu tecido alvodeterminam um sistema de controle preciso quemantenha os n veis de c lcio i nico dentro de valoresnormais.

5 O PTH tem a o direta no osso regulandoa libera o de c lcio atrav s da a o do rins, o PTH atua diretamente, aumentando areabsor o tubular de c lcio, diminuindo a reabsor- o tubular de fosfato e estimula a convers o da25(OH)D a 1,25(OH)2D. A 1,25(OH)2D atua noosso aumentando a reabsor o ssea e na mucosagastro-intestinal aumentando absor o de c lcio dadieta. O PTH exerce seus efeitos em c lulas alvo noosso e nos rins ligando-se a receptores espec ficos demembrana que s o acoplados via guanina-nucleoitideligados a prote nas (G prote nas) e a enzimas adenyl-ciclase e fosfolipase (6).Altera es cl nicas causando hipocalcemiapodem ser devidas produ o de PTH ou termos1,25(OH)2D n o biologicamente ativas ou os rg osalvos n o responderem adequadamente a esses hor-m nios, devido a um defeito bioqu mico especificoou devido les o de um rg o alvo.

6 Nos casos dehipoparatireoidismo, onde a secre o de PTH defi-ciente, os efeitos normais de PTH no osso e rins est oausentes. Reabsor o ssea e libera o de c lcio dasreservas esquel ticas est o diminu das. Reabsor otubular de c lcio diminu da, mas devido hipocal-cemia e baixa carga filtr vel, a excre o urinaria dec lcio baixa. Na falta de a o do PTH, o clearancede fosfato diminu do e a hiperfosfatemia achadocomum. A defici ncia de a o do PTH e hiperfos-fatemia impede a produ o renal de 1,25(OH)2D. Obaixo n vel circulante de 1,25(OH)2D resulta emdiminui o de absor o de c lcio intestinal ediminui o da reabsor o ssea. Hipoparatireodismofuncional caracterizado por uma diminui o daentrada de c lcio para o fluido extracelular do osso,rins e intestino, associado com Hipocalcemia e hiper-fosfatemia. Nos casos de defici ncia de vitamina D ouperda da sensibilidade vitamina D, a absor o dec lcio do intestino bem prejudicada.

7 A1,25(OH)2D tamb m potente estimuladora dareabsor o ssea e sua falta tamb m impede a mobi-liza o de c lcio do osso. Na defici ncia de vitaminaD, as gl ndulas paratire ides est o intactas e ahipocalcemia induz a um hiperparatireoidismosecund rio, alterando tamb m o clearance renal defosfato. A Hipocalcemia , na defici ncia de vitamina D,resulta em diminui o da absor o intestinal de c lcioe seguida de CL NICOAs manifesta es cl nicas da Hipocalcemia s o rela-cionadas a um aumento da excitabilidade neuromus-cular (7). A intensidade dos sintomas varia entre osindiv duos dependendo do grau de Hipocalcemia e davelocidade da sua queda. A manifesta o cl nica ca-racter stica da Hipocalcemia aguda a crise de geral, a tetania precedida de formigamento eadormecimento perioral e das extremidades e de con-tra es t nicas dolorosas de m sculos isolados ou degrupos musculares.

8 Durante as crises de tetania, asm os podem assumir a posi o semelhante cl ssica"m o de parteiro", com flex o do punho e articu-la o metacarpofalangeanas e adu o do polegar. Acrise pode ser acompanhada de sudorese, e licasabdominais, v mitos e broncoespasmo devidos,provavelmente, a disfun o do sistema nervosoaut nomo. Em crian as, o laringoespasmo pode ser a nica manifesta o de tetania. As convuls es genera-lizadas podem ser desencadeadas pela hipocalcemianas pessoas predispostas. Edema de papila tem sidodescrito na Hipocalcemia e, quando acompanhado dequadro convulsivo, pode trazer confus o com tumorcerebral. Sintomas extrapiramidais podem ocorrer eest o geralmente associados calcifica o dosn cleos da base, e s o detectadas principalmente pelatomografia computadorizada. V rios dist rbios men-tais t m sido descritos como depress o mental, irri-tabilidade, nervosismo e ansiedade.

9 O comprometi-mento ectod rmico se manifesta por pele seca, quedade cabelo e unhas quebradi as. As altera es dosdentes ou defeitos no esmalte podem orientar a poca de aparecimento da Hipocalcemia . A catarataest presente em 50% dos pacientes n o tratados,podendo aparecer precocemente ou ap s v rios anos,sua patog nese obscura. A densidade ssea geral-mente normal, ocasionalmente pode estar poucoaumentada. O comprometimento card aco tem sidoregistrado em alguns casos e o ECG pode apresentaro espa o QT aumentado. Na gravidez, na lacta o eno per odo menstrual pode-se ter um agravamentoda sintomatologia. As manifesta es tet nicas n o s osempre muito evidentes. Os sinais de Trousseau eChvostek permitem demonstrar a exist ncia de teta-nia latente. O sinal de Chvostek pesquisado pelapercuss o do nervo facial em seu trajeto anterior-mente ao pavilh o auricular, sendo que nos casos dehipocalcemia observa-se uma contra o dos m sculosperilabiais do mesmo lado.

10 V lido lembrar que estesinal pode ser positivo em ate 10% das pessoas nor-mais. J o sinal de Trousseau mais espec fico e con-siste na observa o de uma contra o generalizadados m sculos do antebra o com flex o do punho, ousinal de m o de parteiro, ap s a aplica o do esfig-moman metro de press o cerca de 20 mmHg acimada press o sist lica por 3 STICOA hist ria e o exame cl nico s o fundamentais para ocondu o do diagn stico de uma suspeita dehipocalcemia. Os sinais e sintomas cl nicos descritoss o sugestivos, sendo a comprova o laboratorialfeita pela dosagem de c lcio ionizado. A concen-tra o da calcemia total menos espec fica nos casosem que h condi es cl nicas graves associadas, emque diminui o das concentra es de prote na s ri-cas podem estar hist ria de cirurgia pr via cervical podeindicar a causa da Hipocalcemia . Hipoparatireodismotransit rio, devido a hipomagnesemia, pode estarpresente em pacientes com hist ria de alcoolismo,uso de diur tico, perda de peso ou diarr ia (s ndromede m absor o).