Example: dental hygienist

I parametri ergometrici e i punteggi diagnostici e ...

615 IntroduzioneIl test da sforzo universalmente ricono-sciuto come il primo e insostituibile meto-do di valutazione del paziente con cardio-patia ischemica. Per decenni per non si usufruito al meglio delle sue potenzialit accontentandoci di cercare solo la compar-sa o meno di angina e la presenza di sotto-o sopraslivellamento del tratto ST. Di tuttigli altri parametri ergometrici , solo la pres-sione arteriosa stata presa in considera-zione in caso di un suo mancato incremen-to o calo come indice di funzione contratti-le alterata e/o di grave ultimi anni, nelle maggiori rivisteinternazionali, sono stati pubblicati lavorisui singoli parametri ergometrici che, tutti,hanno dimostrato possedere un importantepotere prognostico. Anche l utilizzo dipunteggi pre- e post-test per il calcolo delrischio teorico di eventi si dimostrato digrande utilit pratica.

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1 615 IntroduzioneIl test da sforzo universalmente ricono-sciuto come il primo e insostituibile meto-do di valutazione del paziente con cardio-patia ischemica. Per decenni per non si usufruito al meglio delle sue potenzialit accontentandoci di cercare solo la compar-sa o meno di angina e la presenza di sotto-o sopraslivellamento del tratto ST. Di tuttigli altri parametri ergometrici , solo la pres-sione arteriosa stata presa in considera-zione in caso di un suo mancato incremen-to o calo come indice di funzione contratti-le alterata e/o di grave ultimi anni, nelle maggiori rivisteinternazionali, sono stati pubblicati lavorisui singoli parametri ergometrici che, tutti,hanno dimostrato possedere un importantepotere prognostico. Anche l utilizzo dipunteggi pre- e post-test per il calcolo delrischio teorico di eventi si dimostrato digrande utilit pratica.

2 Si pu in qualchemodo dire che, oggi, l ergometria pu esse-re usata al meglio delle proprie potenzialit e offrire insostituibili dell attuale lavoro passare inrassegna le pi recenti acquisizioni riguar-do al significato del comportamento deisingoli parametri per offrire un riassuntoesauriente per tutti coloro che eseguonoquotidianamente test ergometrici , per sug-gerire una uniformit di refertazione, peraggiornamento culturale agli altri medicinon direttamente coinvolti nella ergometriciCapacit di esercizioLa capacit di esercizio ha grandissima ri-levanza prognostica essendosi dimostrata ilpi potente fattore predittivo di morte daqualsiasi causa1. Una buona capacit diesercizio riflette infatti un integrit del si-stema cardiopolmonare ed indice di unostile di vita capacit funzionale del soggetto deveessere misurata direttamente, analizzando ilreale consumo di ossigeno durante esercizioattraverso la raccolta dei gas espirati o mi-surando il reale lavoro prodotto.

3 Questo ri-sulta difficilmente applicabile nella praticaclinica, per cui si valuta la capacit di eser-cizio indirettamente sia attraverso il tempodi esercizio, sia attraverso i METS (multiplidel consumo metabolico basale), che rap-presentano una stima indiretta affidabile delreale consumo di potere predittivo di questo importanteparametro non influenzato dall uso di te-rapia words:Coronary artery disease;Exercise test. 2008 AIM Publishing SrlRicevuto il 3 ottobre2007; nuova stesura il 7gennaio 2008; accettato il14 gennaio la corrispondenza:Dr. Gianaugusto SlavichVia Asquini, 2533100 parametri ergometrici e i punteggidiagnostici e prognostici pre- e post-test dasforzo alla luce delle pi recenti acquisizioni:revisione della letteraturaGianaugusto Slavich1, Rudy Fregolent1, Duilio Tuniz2, Massimo Slavich31 Dipartimento di Scienze Cardio-Polmonari, Azienda Ospedaliero-Universitaria S.

4 Maria della Misericordia, Udine, di Cardiologia Riabilitativa, Istituto di Medicina Fisica e Riabilitazione, Udine, 3 Dipartimento Cardio-Toraco-Vascolare, Universit Vita-Salute San Raffaele, MilanoExercise test is the simplest, most thorough and cost-effective tool capable of providing diagnostic andprognostic evaluation of patients with known or suspected coronary heart disease. Imaging tests havebeen lately utilized with increasing frequency: while quite useful to define the presence and extent ofischemia, these tests do not have the prognostic insight offered by data derived from exercise para-meters like effort duration, behavior of heart rate, blood pressure and occurrence of diagnostic and prognostic value of exercise test-derived data may be further enhanced by the uti-lization of scores.

5 The authors have carried out a comprehensive review of the current literature onthis topic.(G Ital Cardiol 2008; 9 (9): 615-626)RASSEGNAT empo di esercizioUn tempo di esercizio adeguato all et indica una pro-gnosi favorevole. In soggetti asintomatici, ad esempio,la presenza di un sottoslivellamento del tratto ST entroi primi 6 min di un test al treadmill con protocollo diBruce associata ad un rischio relativo di nei ma-schi e di nelle femmine2; se tale sottoslivellamentosi verifica entro i primi 5 min del protocollo il rischiorelativo aumenta a per i maschi e per le fem-mine3. Il tempo di esercizio un parametro facile da ri-levare e consente di ricavare con immediatezza le infor-mazioni prognostiche. Utilizzando il tempo di eserciziosi possono confrontare prove successive dello stessopaziente e prove di pazienti diversi solo se effettuateutilizzando lo stesso protocollo; per poter confrontaretest ergometrici svolti con protocolli differenti bisognaesprimere la capacit di esercizio in metaboliciI METS (equivalenti metabolici) costituiscono una sti-ma del consumo di ossigeno del paziente espressa inmultipli del metabolismo basale (1 MET = ml/kg/min).

6 Questo valore corrisponde al consumo di ossige-no basale, cio in condizioni di assoluto valore dei METS associati ad un dato esercizioviene ricavato dal carico di lavoro che il soggetto rie-sce a intraprendere; al treadmill si ricava dalla velo-cit e dalla pendenza del nastro. Ad ogni stadio di unqualsiasi protocollo al treadmill o al cicloergometrocorrisponde quindi un dato valore di METS che pu essere utilizzato come stima del consumo di ossigeno(VO2) del paziente che ha completato lo stadio in caso in cui si utilizzi il protocollo di Bruce in untest sul treadmill possibile ricavare il valore deiMETS raggiunti dal paziente conoscendo il tempo diesercizio4(METS = + [durata in secondi]).I METS sono utili per confrontare la capacit diesercizio di prove eseguite con protocolli differenti, perdeterminare eventuali disabilit e per la prescrizione diesercizio fisico.

7 Possiamo esprimere la capacit di eser-cizio sia in valore assoluto, esprimendo il livello diMETS raggiunti al picco dell esercizio, sia in percen-tuale del normale valore previsto per l et .L incremento di 1 MET nella capacit di esercizioin un maschio inviato al test per motivi clinici compor-ta un incremento del 12% della sopravivenza a 6 anni1;lo stesso incremento, dopo un periodo di riabilitazione,in un paziente infartuato comporta una diminuzionedella mortalit fino al 14% a 19 percentuale di capacit di esercizio prevista perl et data da (METS osservati METS predetti) METS predetti vengono calcolati utilizzando formulericavate da analisi di regressione. Queste formule sonopopolazione-specifiche e variano anche in base alla me-todologia utilizzata per ricavare il VO2 del paziente (mi-surato direttamente dai gas espirati o stimato dal lavoroeseguito).

8 Le equazioni da utilizzare varieranno quindia seconda che la popolazione analizzata sia costituitada soggetti volontari sani, da pazienti inviati al test perragioni cliniche, da soggetti attivi o sedentari. I METS predetti per l et in soggetti inviati alla prova ergome-trica per ragioni cliniche sono:- uomini6: METS = 18 (et )- donne7: METS = (et )Queste equazioni sono applicabili all intera popola-zione inviata al test ergometrico per ragioni clinichesenza tener conto dell ulteriore suddivisione in pazien-ti attivi e sedentari. Qualora, attraverso la somministra-zione di questionari pre-test ( fai almeno 20 min dicamminata 3 volte a settimana? , pratichi con regola-rit sport aerobici? , segui un regolare programma diesercizio/allenamento?)

9 Ecc), si procedesse all indivi-duazione dei soggetti sedentari e di quelli attivi pos-sibile utilizzare formule pi specifiche: uomini6:- attivi: METS = (et )- sedentari: METS = (et ) donne7:- attive: METS = (et )- sedentarie: METS = (et ).Per calcolare la percentuale della capacit di eserci-zio prevista per l et in modo semplice e rapido si pos-sono utilizzare anche i nomogrammi illustrati in Figura17, ricavati dalle precedenti equazioni. Basta disporredegli anni del paziente e del valore di METS raggiunto,quindi congiungere i due valori con una retta. Una ca-pacit di esercizio del 100% corrisponde alla media peret e sesso; percentuali superiori indicano un incre-mento della tolleranza allo sforzo, valori inferiori unasua donne sottoposte a test ergometrico per motiviclinici il rischio di morte volte maggiore tra quel-le che non raggiungono l 85% del valore predetto perl et rispetto a quelle che lo raggiungono.

10 Donne concapacit di esercizio inferiore alla norma per l et han-no un rischio di morte volte maggiore rispetto adonne che eccedono di oltre 3 METS la normale tolle-ranza allo la capacit di esercizio in funzione deiMETS previsti per l et rende pi immediato e com-prensibile il dialogo tra medici e tra medico e trasformazione della durata dell esercizio o del ca-rico lavorativo in METS ha il vantaggio di fornire unaquantificazione confrontabile della performance fra va-ri tipi di sforzo o protocolli usati. La stima indiretta delVO2mediante METS ha comunque dei limiti: i valoridei METS possono variare da persona a persona, in rap-porto ad un ampia variet di fattori (la modalit di svol-gimento dell esercizio fisico, l abilit , la composizionedel corpo, ad esempio rapporto massa magra/massagrassa, ecc.)