Il Methotrexate

1 Il MethotrexateA cura del Dott. Giuseppe Reumatologia Ospedale Santa Chiara TrentoIl Methotrexate rappresenta il farmaco principale per la cura della artrite reumatoide. La sua azione complessa ma si pu dire che le basse dosi usate nella artrite reumatoide non hanno effetto immunosoppressivo e quindi la sua azione come farmaco "anti reumatico" legata ad altri meccanismi. Il farmaco pu essere somministrato sia per bocca che via intramuscolare o sottocutanea. L'assorbimento per bocca non ridotto dalla concomitante assunzione di cibo. Dopo poche ore dalla somministrazioni il farmaco presente nel liquido sinoviale a concentrazioni uguali a quelle plasmatiche.

2 Molto spesso si preferisce usare la via parenterale per assicurare una biodisponibilit maggiore. Il farmaco viene metabolizzato nel fegato ed i suoi metabiliti vengono secreti con le urine. La concentrazione nel plasma pu essere aumentata dall'uso di alcuni farmaci (comprensi gli anti infiammatori), ma alle dosi usate in reumatologia questo fatto di poco conto. Vanno comunque evitati farmaci e tossici che possono alterare il metabolismo del MTX (compresi gli alcolici). Il farmaco non pu essere usato negli epatopatici e nei pazienti con insufficienza renale. Anche farmaci che possono dare tossicit renale vanno usati con cautela.

3 Il Bactrim (un sulfamidico usato nella cura di alcune infezioni) deve essere evitato per non aumentare la tossicit dosi usate in Reumatologia variano da 5 mg a 20 mg. Il supplemento di acido folico dopo la somministrazione ne riduce la tossicit senza ridurne l'efficacia. Si preferisce usare l'acido Folico (Folina) rispetto all'acido folinico per una questione di costi stante la sostanziale assenza di differenza clinica; si puo' ricorrere all'acido folinico (Lederfolin o simili) se non risultato dall'acido folico. La dose di Folina in media di 5 mg 24 ore dopo l'assunzione del MTX. Gli effetti collaterali del farmaco sono maggiori nei primi mesi di trattamento.

4 I piu' comuni sono gli effetti gastrointestinali che includono nausea, vomito, diarrea e perdita di peso. Questi effetti migliorano con la riduzione della dose, con il supplemento di acido folico (o folinico) e la modifica della somministrazione (per os o im). Possono essere usati anti emetici. Se non efficacia da questi presidi in alcuni casi il farmaco pu essere farmaco pu causare alopecia (perdita di capelli, rara alle dosi usate in Reumatologia), fotosensibilit (eritema, orticaria indotti dai raggi ultravioletti del sole) e vasculite cutanea (infiammazione dei piccoli vasi con comparsa di un quadro tipo morbilliforme specie agli arti inferiori).

5 Va segnalato inoltre il possibile peggioramento dei noduli reumatoidi con la comparsa di un quadro clinico chiamato nodulosi da Methotrexate . Questo quadro risponde essenzialmente alla riduzione sospensione del farmaco. Non in rapporto con un peggioramento di malattia ed legato a meccanismi particolari indotti dal tossicit ematologia include riduzione dei globuli bianchi, dei globuli rossi con anemia macrocitica e delle piastrine. La tossicit midollare presente in circa il 5% dei pazienti con diversi gradi di gravit . Un aumento del valore dell MCV pu essere predittore di tossicit e va monitorato.

6 Sono piu a rischio i pazienti con insufficienza renale, i pazienti che fanno uso di alcolici, gli epatopatici, i pazienti con carenza di acido folico ed i pazienti che assumono determinati farmaci tipo il Bactrim. L uso del supplemento di acido folico utile per prevenire questa tossicit In caso di sovradosaggio l uso dell acido folinico ad alte dosi antidoto farmaco va usato con cautela a bassa dose o non usato nei nefropatici. Non pu essere usato nei dializzati. L insufficienza renale legata ad una azione tossica del farmaco in questi pazienti. Alle dosi usate in reumatologia, in pazienti sani li danno renale pazienti che assumono MTX possono avvertire effetti collaterali cerebrali.

7 In particolare, cefalea, vertigini, confusione, difetto di concentrazione. Sono effetti legati alle concentrazioni del farmaco nel liquido cerebrospinale. Se i sintomi sono persistenti ed importanti dopo le prime dosi va ridotta la dose o sospeso il disturbi avvertiti possono comprendere astenia (stanchezza), mialgia (dolori muscolari), febbre. Se presenti e persistenti vanno segnalati al reumatologo per modifica di farmaco pu causare epatite e-o riattivare precedenti epatiti da virus C o B. Non pu essere usato in pazienti con infezioni da HBV, HCV o HIV. Pu verificarsi, con il farmaco, un aumento delle transaminasi (AST e ALT).

8 E un evento frequente con aumento dei valori da una a quattro volte l indice di riferimento. Il significato di questo aumento non chiaro. In genere il problema si risolve dopo 1-3 settimane dalla riduzione sospensione (anche transitoria) della dose. In caso di aumento persistente dei valori ematici con valore doppio del valore di riferimento (nonostante riduzione dose) il farmaco va sospeso, almeno temporaneamente. Va posta attenzione alla co- somministrazione di salazopirina (Salazopiryn EN) ed di leflunamide (Arava). L associazione con quest ultimo farmaco va fatta sempre con molta attenzione e sotto stretto controllo.

9 Lo sviluppo di fibrosi epatica e cirrosi epatiche sono eventi rarissimi alle dosi usate. La biopsia epatica non va fatta salvo su indicazione specifica del reumatologo o dell epatologo. Sono piu a rischio di danno epatico cronico i diabetici, gli epatopatici, gli alcolisti, i pazienti con grossa obesit , i pazienti con insufficienza renale. E importante valutare anche la dose cumulativa del farmaco (specie negli psoriasici).Il MTX pu causare tossicit polmonare sia acuta che cronica. Una reazione acuta al MTX evento raro. Si manifesta con la comparsa di tosse, fatica a respirare, febbre. Sintomi spesso accompagnati a stanchezza e malessere generale.

10 In caso di sospetto clinico il farmaco va immediatamente sospeso e va consultato il medico di medicina di base o il reumatologo referente. Questo tipo di tossicit in genere precoce (primi mesi di terapia). Ci pu essere anche un danno cronico che porta a fibrosi polmonare. Pazienti a rischio sono quelli gi con precedenti problemi polmonari (tipo bronchite cronica, enfisema). Questi pazienti se abbisognano del farmaco vanno attentamente monitorati. Esistono linee guida per l utilizzo del farmaco in pazienti con presenza o sospetto di affezioni polmonari. Il farmaco pu causare transitoria riduzione del numero degli spermatozoi ed impotenza.