IL RUOLO DEL LABORATORIO NELL’IPOVITAMINOSI D

1 IL RUOLO DEL LABORATORIO NELL IPOVITAMINOSI D Manuela Caizzi (1); Giorgio Paladini (2) 1. Ematologia Clinica; Azienda Ospedaliero-Universitaria, Ospedali Riuniti di Trieste 2. Ematologia Clinica e Dipartimento di Medicina di LABORATORIO ; Azienda Ospedaliero-Universitaria, Ospedali Riuniti di Trieste L ipovitaminosi D rappresenta una condizione patologica di significativo interesse clinico per la rilevanza epidemiologica di tale stato carenziale nella popolazione adulta italiana, con una prevalenza che aumenta progressivamente con l et . La massima espressione del deficit di vitamina D si osserva nella popolazione geriatrica, ma anche nei giovani adulti durante i mesi invernali.

2 la prevenzione ed il trattamento del deficit di vitamina D ha spiccata rilevanza clinica nel ridurre l incidenza di patologie osteo-metaboliche quali l osteomalacia-rachitismo e l osteoporosi, ma anche nel ridurne la severit clinica. Sono stati inoltre ampiamente studiati i benefici biologici del reintegro di vitamina D anche in numerose condizioni patologiche extra-scheletriche (malattie neoplastiche, autoimmuni e cardiovascolari). La maggiore attenzione diagnostica all ipovitaminosi D e la relativa prevenzione hanno determinato negli ultimi anni un incremento delle richieste della determinazione laboratoristica della vitamina D nella popolazione generale.

3 Per ovvie ragioni economiche non possibile proporre la misurazione dei livelli di 25(OH)D in tutta la popolazione. quindi auspicabile lo sviluppo di algoritmi per la stima del rischio di carenza di vitamina D, al fine di selezionare i soggetti in cui sia utile l esecuzione di tale dosaggio. Recentemente, utilizzando i database di studi condotti su ampie coorti della popolazione generale italiana, in corso di sviluppo sotto l egida della SIOMMMS un algoritmo che la Societ intende poi sottoporre ad una validazione prospettica. Vengono suggerite in questo documento raccomandazioni cliniche inerenti il dosaggio della vitamina D conformi alle Linee Guida SIOMMMS.

4 DETERMINAZIONE LABORATORISTICA DELLA VITAMINA D Il dosaggio laboratoristico della vitamina D riguarda due forme metaboliche principali: I. 25 idrossi-vitamina D [25 (OH) vitamina D] II. 1,25 diidrossi-vitamina D [1,25 (OH)2 vitamina D] I. Determinazione della 25-idrossivitamina D [25 (OH) vitamina D] Sebbene le tecniche di dosaggio non siano tuttora adeguatamente standardizzate, il dosaggio della 25(OH)vitamina D sierica rappresenta il metodo pi accurato per stimare lo stato di riserva vitaminica D nell organismo. (1) Il dosaggio della 25(OH)vitamina D viene attualmente eseguito con tre obiettivi clinici: Come screening per i potenziali deficit vitaminici.

5 Per valutarne i livelli in pazienti con segni e/o sintomi di sospetta tossicit . Per il monitoraggio nei pazienti che assumano reintegrazione vitaminica. Criteri di appropriatezza della richiesta di 25 (OH) Vitamina D La determinazione dei livelli di 25(OH)vitamina D appropriata solo in pazienti con condizioni associate a rischio di carenza. NON risulta indicata come esame di routine o per screening generalizzato in individui che non appartengano a categorie a rischio. NON ci sono indicazioni per una sua determinazione nella valutazione clinica delle varie attivit extra-scheletriche identificate negli studi pi recenti.

6 Recenti dati di letteratura suggeriscono i seguenti intervalli di riferimento nel dosaggio della vitamina D secondo i criteri di Holick: In conformit con le ultime Linee guida SIOMMMS in Italia viene accettata la definizione dell ipovitaminosi D con una soglia diagnostica della concentrazione di vitamina D inferiore a 30 ng/ml (condizione che include gli stati di insufficienza e carenza di vitamina D). (2) Ricerca di stati carenziali di vitamina D Le principali indicazioni cliniche al dosaggio di 25(OH) vitamina D sono le seguenti: Pazienti con diagnosi accertata di rachitismo o osteomalacia Pazienti con diagnosi accertata di osteoporosi (necessario aver eseguito la densitometria ossea computerizzata) Insufficienza renale cronica Insufficienza epatica Sindromi cliniche da malassorbimento intestinale.

7 Malattie croniche intestinali, celiachia, chirurgia bariatrica, enterite da radiazioni Iperparatiroidismo primitivo Iperparatiroidismo secondario (diagnostica differenziale per le forme da carenza di vitamina D) Cadute frequenti nell anziano (miopatie da stati carenziali) Assunzione cronica di farmaci che inducono ipovitaminosi D: antiepilettici (fenobarbital), glucocorticoidi, antifungini, antivirali per HIV, colestiramina). Screening dell ipovitaminosi D nella popolazione adulta L impiego del dosaggio della vitamina 25(OH)D un indicatore ottimale dello stato di replezione di vitamina D nell organismo e pertanto anche nello screening dell ipovitaminosi D.

8 Tuttavia, l impiego di tale dosaggio, nell ambito di uno screening generalizzato o per il periodico monitoraggio in corso di supplementazione, non appare economicamente giustificato. Ai fini della prevenzione dell ipovitaminosi D nella popolazione adulta, in assenza di condizioni patologiche specifiche e fattori di rischio per la carenza vitaminica, quindi ragionevole stratificare la popolazione per et ritenendo che: In soggetti di et inferiore a 60 anni con uno stile di vita caratterizzato da normale esposizione solare (una vacanza marina all anno, e pi di 20 minuti/die di vita all aperto nel periodo estivo), non risulta indicato eseguire controlli per verificare un eventuale stato di insufficienza e quindi neppure di supplementi.

9 In soggetti con una et tra 60 e 70 anni, si pu ritenere che non esista uno stato di insufficienza di vitamina D solo in presenza di stili di vita caratterizzati ad esempio da prolungate vacanze d estate, con ampia esposizione solare. Per questo intervallo di et (60-70 anni) un controllo dei livelli di 25(OH)D appare altrimenti giustificato. Tuttavia, un approccio pragmatico che preveda la supplementazione in cieco con 600-1000 UI/die appare anche accettabile, una volta escluse le condizioni in cui la vitamina D pu essere controindicata (rischio di sovradosaggio).

10 (3) In persone di et superiore a 70 anni (ed in maniera crescente con l avanzare dell et ) che non assumano supplementi di vitamina D la carenza vitaminica ha una prevalenza vicina al 100%. In questi casi, laddove non sia indispensabile il controllo della 25(OH) per concomitanti condizioni patologiche, si pu intraprendere trattamento empirico reintegrativo senza effettuarne un dosaggio preliminare. Monitoraggio in corso di supplementazione con vitamina D Ai fini del monitoraggio dei livelli di vitamina D in pazienti che assumano supplementi indicato effettuare una valutazione dopo 2 anni dall inizio di trattamento reintegrativo con dosi giornaliere superiori a 1000 UI.