INFORME DE POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO AVK que han …

1 INFORME DE POSICIONAMIENTO TERAP UTICO AVK que han sido ya materia de amplia discusi n en las evaluaciones de las agencias reguladoras. UT_ACOD/V5/21112016. Ante la necesidad de establecer unas recomendaciones de uso para los ACOD, identificando aquellos pacientes en los que las Criterios y recomendaciones ventajas de estos nuevos tratamientos sean mayores y asegurando que el incremento del n mero de pacientes tratados se produce de generales para el uso de los una forma prudente y acompasada con el conocimiento cient fico sobre estos medicamentos, la AEMPS public el 24 de anticoagulantes orales directos Septiembre de 2012 el primer IPT sobre los ACOD (entonces (ACOD) en la prevenci n del ictus y denominados NACO) en la prevenci n de eventos tromboemb licos en pacientes con FA no valvular. Desde la embolia sist mica en pacientes entonces se han publicado actualizaciones de este documento en la medida que se ha dispuesto de informaci n que as lo con fibrilaci n auricular no valvular aconsejase.

2 En el momento actual, la nueva evidencia proveniente de la reciente autorizaci n de comercializaci n de edoxab n y la experiencia de uso adquirida durante el curso de Fecha de publicaci n: 21 de noviembre de 2016 los ltimos a os han permitido profundizar en el conocimiento de las ventajas y las limitaciones de estos medicamentos en relaci n La fibrilaci n auricular (FA) es la arritmia cardiaca cr nica m s a la estrategia de anticoagulaci n cl sica con AVK, aportando frecuente y se calcula que afecta a un 1-2% de la poblaci n [1,2]. Su todo ello mayor solidez a la valoraci n de su POSICIONAMIENTO prevalencia se incrementa con la edad, de modo que se estima que la terap utico. Asimismo, debe tenerse en cuenta el impacto padece un 8,5% de la poblaci n espa ola mayor de 60 a os [3]. presupuestario de la sustituci n de los AVK por los ACOD, que La FA confiere a los pacientes que la padecen un riesgo de ictus aconseja disponer de un an lisis que identifique los grupos de y embolia sist mica superior en 5 veces al de la poblaci n general.

3 Se pacientes prioritarios para estos nuevos tratamientos y permita as . estima que 1 de cada 5 ictus isqu micos est asociado a la presencia establecer una estrategia racional para su uso en el Sistema de FA. El tratamiento de la FA comprende dos estrategias Nacional de Salud (SNS) en las indicaciones autorizadas. complementarias. La primera de ellas tiene como objeto recuperar y Las recomendaciones de uso vertidas en este documento se mantener el ritmo sinusal (control del ritmo) mediante cardioversi n han basado en la identificaci n de aquellos pacientes en los que el ctrica o farmacol gica, que a menudo es seguida de tratamiento la sustituci n de AVK por ACOD implica un mayor valor antiarr tmico de mantenimiento (FA parox stica recurrente o FA a adido. Se han tenido tambi n en cuenta los principios de persistente). En segundo lugar, en fases m s evolucionadas o equidad y eficiencia que deben presidir la utilizaci n de recursos situaciones donde el control del ritmo no es una opci n posible o se en un SNS como el nuestro.

4 A estos efectos, estas ha desestimado (FA permanente o cr nica), la terap utica se dirige al recomendaciones tienen como principios gu a los siguientes control de la frecuencia cardiaca, minimizando as la repercusi n elementos de juicio: cl nica de la FA. En paralelo, dado que la complicaci n m s Evidencia directa proveniente de los ensayos cl nicos importante de la FA por su frecuencia e impacto en la mortalidad comparativos individuales con los diferentes ACOD. prematura y en la discapacidad es el ictus, el tratamiento Consistencia de los hallazgos entre los diferentes ensayos antitromb tico debe acompa ar a ambas estrategias. En presencia de riesgo emb lico (ej.: CHADS2 2 puntos) la anticoagulaci n oral cl nicos comparativos respecto a situaciones cl nicas concretas est plenamente indicada, salvo contraindicaci n formal. (ej. menor riesgo de hemorragia intracraneal con los ACOD). Los antagonistas de la vitamina K (AVK) [acenocumarol En aquellas situaciones cl nicas que involucran pacientes (Sintrom ) y warfarina (Aldocumar )] han sido durante d cadas la complejos para los que no se dispone ni se prev que se pueda nica opci n disponible para la terapia anticoagulante oral (TAO) en disponer de evidencia sobre el riesgo-beneficio de los ACOD.

5 La prevenci n de las complicaciones tromboemb licas de la FA. obtenida de estudios prospectivos aleatorizados (ej. Tradicionalmente, en pacientes con alguna contraindicaci n o riesgo anticoagulaci n en pacientes con historia de hemorragia especial asociado al uso de los AVK, la alternativa ha sido el intracraneal; secci n ) las recomendaciones est n tratamiento con antiagregantes plaquetarios [1]. El uso de AVK basadas en la evidencia indirecta disponible y en el consenso requiere monitorizaci n del tiempo de protrombina (TP), del grupo multidisciplinar. habitualmente expresado como cociente internacional normalizado Finalmente, el IPT no ha entrado en valorar situaciones (INR). Este y otros factores, tales como el riesgo potencial elevado (a temporales espec ficas como la cardioversi n o la ablaci n por veces sobre-percibido) de interacciones y hemorragias graves, han cat ter, en las cuales hay diversos an lisis post-hoc de los llevado tradicionalmente a la infrautilizaci n de los AVK en estudios pivotales, un estudio exploratorio finalizado (X-VERT), pacientes con FA, si bien el n mero de pacientes tratados ha ido as como estudios prospectivos en curso con los ACOD, (ej.)

6 : creciendo considerablemente con el tiempo. EMANATE, ENSURE-AF, RE-CIRCUIT, VENTURE, En los ltimos a os se han desarrollado anticoagulantes orales AXAFA) para evaluar la estrategia m s eficaz y segura en estos directos [ACOD; en documentos precedentes denominados NACO pacientes. Una vez dispongamos de los datos de los estudios (Nuevos AntiCoagulantes Orales)], tales como el inhibidor directo de espec ficos en curso ser el momento de valorar su inclusi n en la trombina dabigatr n etexilato (Pradaxa ) [4,5], y los inhibidores una secci n espec fica del IPT o en un IPT separado. directos del factor X activado (FXa) rivaroxab n (Xarelto ) [6,7] y 1. EVIDENCIA DE EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA. apixab n (Eliquis ) [8,9]. En Junio de 2015 se ha hecho efectiva la autorizaci n de comercializaci n de un nuevo inhibidor directo del ANTICOAGULACI N ORAL EN LA PREVENCI N. FXa, edoxab n (Lixiana ) [10,11]. Todos ellos han demostrado un DEL ICTUS Y EMBOLIA SIST MICA EN PACIENTES.

7 Beneficio-riesgo favorable en la prevenci n del ictus y la embolia CON FIBRILACI N AURICULAR Y FACTORES DE. sist mica en pacientes con FA no valvular. La utilizaci n de los RIESGO TROMBOEMB LICO ADICIONALES. ACOD se asocia con beneficios e inconvenientes respecto del uso de P gina 1 de 11. En pacientes con FA auricular no valvular (FANV), los AVK medicamentos han sido desarrollados para la prevenci n de reducen el riesgo de ictus en un 64% en comparaci n con placebo complicaciones tromboemb licas en pacientes con FA y en otras [12] y, asociados a un seguimiento adecuado, presentan una indicaciones (ej.: tratamiento del TEV y s ndrome coronario relaci n beneficio/riesgo favorable, consider ndose coste-efectivos agudo). [13]. Los ACOD fueron inicialmente aprobados por las agencias Tanto dabigatr n como rivaroxab n, apixab n y edoxab n han reguladoras europeas para la prevenci n del tromboembolismo sido autorizados en la indicaci n de prevenci n del ictus y embolia venoso (TEV) en pacientes sometidos a cirug a electiva de sist mica en pacientes con FANV (Tabla 1).

8 Reemplazo de cadera o rodilla. Con posterioridad, estos Pradaxa (dabigatr n) Xarelto (rivaroxab n) Eliquis (apixab n) Lixiana (edoxab n). Indicaci n Prevenci n del ictus y de la embolia Prevenci n del ictus y de la embolia Prevenci n del ictus y de la embolia Prevenci n del ictus y de la embolia sist mica en pacientes adultos con sist mica en pacientes adultos con sist mica en pacientes adultos con sist mica en pacientes adultos con fibrilaci n auricular no valvular, con uno o fibrilaci n auricular no valvular, con fibrilaci n auricular no valvular, con fibrilaci n auricular no valvular con m s factores de riesgo, tales como ictus o uno o m s factores de riesgo, como por uno o m s factores de riesgo, como uno o m s factores de riesgo tales ataque isqu mico transitorio previos; edad ejemplo, insuficiencia cardiaca por ejemplo, ictus o ataque isqu mico como insuficiencia cardiaca 75 a os; insuficiencia card aca ( Clase II congestiva, hipertensi n, edad 75 transitorio previos, edad 75 a os congestiva, hipertensi n, edad 75.)

9 Escala New York Heart Association a os, diabetes mellitus, ictus o ataque hipertensi n, diabetes mellitus, a os, diabetes mellitus, ictus o ataque (NYHA); diabetes mellitus; hipertensi n. isqu mico transitorio previos. insuficiencia cardiaca congestiva. isqu mico transitorio previos. Posolog a 150 mg BID 20 mg OD 5 mg BID 60 mg OD. habitual Ajuste de 110 mg BID en: 15 mg OD en: 2,5 mg BID en: 30 mg OD en: dosis - Edad 80 a os. - Insuficiencia renal moderada (ACr: Pacientes con al menos 2 de los 3 Pacientes con al menos 1 de los 3. - Insuficiencia renal moderada (ACr: 30-49 30-49 ml/min). siguientes criterios: siguientes criterios: ml/min) y/o edad 75-79 a os cuando el - Insuficiencia renal grave (ACr: 15-29 - Edad 80 a os. - Insuficiencia renal moderada o grave riesgo hemorr gico es alto (ej.: peso < 50 ml/min). - Peso corporal 60 kg. (ACr: 15-50 ml/min). kg, AAS, AINE, clopidogrel, etc.) - Creatinina s rica 1,5 mg/dl (133 - Peso corporal 60 kg.)

10 - Tratamiento con verapamil. micromol/l) - Tratamiento con inhibidores de la - Pacientes con insuficiencia renal P-gp: ciclosporina, dronedarona, grave (ACr: 15-29 ml/min) eritromicina, ketoconazol Contra- - Alergia al principio activo o excipientes - Alergia al principio activo o - Alergia al principio activo o - Alergia al principio activo o indicaciones (colorante amarillo anaranjado E-110). excipientes (lactosa monohidrato). excipientes (lactosa monohidrato). excipientes. - Insuficiencia renal grave (ACr < 30 - Hemorragia activa cl nicamente - Hemorragia activa cl nicamente - Hemorragia activa cl nicamente ml/min). significativa. significativa. significativa. - Hemorragia activa cl nicamente - Lesi n o enfermedad con riesgo - Lesi n o enfermedad con riesgo - Lesi n o enfermedad con riesgo significativa. significativo de hemorragia mayor.* significativo de hemorragia mayor.* significativo de hemorragia mayor.*. - Lesi n o enfermedad con riesgo - Tratamiento concomitante con - Hepatopat a asociada a coagulopat a y - Hepatopat a asociada a coagulopat a significativo de hemorragia mayor.