DIRETRIZ DE EMBOLIA PULMONAR - scielo.br

1 DIRETRIZ DE EMBOLIA PULMONARE ditorAndr VolschanMembrosBruno Caramelli,Carlos Ant nio Mascia Gottschall,Celso Blacher,Enio Leite Casagrande,Eraldo de Azevedo Lucio,Euler Roberto Fernandes Manente,Evandro Tinoco Mesquita,Luiz Carlos Bodanese,Mario Seixas RochaCoordenador de Diretrizes da SBCJ orge Ilha Guimar esArquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 83, Suplemento I, Agosto 20042 DIRETRIZ de EMBOLIA PulmonarIntrodu oA EMBOLIA PULMONAR (EP) ocorre como conseq ncia de umtrombo, formado no sistema venoso profundo, que se desprendee, atravessando as cavidades direitas do cora o, obstrui a art riapulmonar ou um de seus ramos, da o termo adotado por muitosgrupos de doen a venosa tromboemb lica. No ocidente, sua inci-d ncia na popula o geral estimada em 5 pacientes1,com mortalidade quatro vezes maior quando o tratamento n o institu do2.

2 N o se trata de doen a que aparece apenas no consul-t rio do cardiologista ou nas salas de emerg ncia, mas, sim, deuma enfermidade que surge como condi o prim ria ou comocomplica o, em qualquer rea da medicina. A EP constitui umaparente paradoxo da medicina moderna - medida que ocorre oprogresso m dico, maior o n mero de situa es que predisp emao tromboembolismo - porque nos defrontamos, cada vez maisfreq entemente, com doentes graves submetidos a per odos prolon-gados de repouso no leito e a procedimentos invasivos. No entanto,por outro lado, os avan os tecnol gicos t m permitido uma maiorchance de seu diagn stico e sticoFatores de riscoA presen a de fatores de risco para o tromboembolismo venoso a condi o inicial para o estabelecimento de elevada suspeitacl nica e, tamb m, para realiza o de adequada profilaxia3.

3 Assitua es em que prevale am um ou mais componentes da tr adede Virchow4 (estase venosa, les o endotelial e estado de hiper-coagulabilidade) s o as prop cias ao desenvolvimento da trombo-se5. Os principais fatores de risco para o tromboembolismo venosos o: trauma n o cir rgico e cir rgico; idade maior que 40 anos;tromboembolismo venoso pr vio; imobiliza o; doen a maligna,insufici ncia card aca; infarto do mioc rdio; paralisia de membrosinferiores; obesidade; veias varicosas; estrog nio; parto; doen apulmonar obstrutiva cr de coagula o (trombofilias)Defici ncia de antitrombina; defici ncia de prote nas C e S;resist ncia prote na C (fator V Leiden); desfibrinogenemia; anti-corpo antifosfolip dio/antiocardiolipina; muta o da protrombina;desordens do plasminog aumento do risco de EP, de acordo com a eleva o da faixaet ria, foi descrito em alguns estudos6,7,8.

4 Evidentes correla esentre idade e risco foram confirmadas no estudo realizado emWorcester8, que identificou 89% dos pacientes com EP com ida-de > a 40 anos, e no estudo de Framingham, que observou maiorincid ncia de EP maci a nos pacientes de faixa et ria mais hist ria de trombose venosa profunda (TVP) consideradafator de risco importante para recidivas altera o endotelial provocada pelo epis dio inicial predis-p e forma o de novos trombos, principalmente na presen a deoutros fatores de risco associa o entre a imobiliza o prolongada e o trombo-embolismo venoso bem definida13. Diversas situa es cl nicasou cir rgicas restringem a movimenta o, com perda da bombamuscular, produzindo estase venosa nos membros inferiores.

5 Aimobiliza o prolongada est , freq entemente, presente nas des-compensa es dos pacientes com insufici ncia card aca congestivae doen a PULMONAR obstrutiva cr nica e no per odo p s-operat viagens a reas tamb m est o associadas a um maior risco deembolia PULMONAR , com maior preval ncia em casos de maioresdist ncias insufici ncia card aca congestiva (ICC) e a doen a pulmonarobstrutiva cr nica (DPOC) s o situa es cl nicas predisponentesao tromboembolismo venoso15. A estase venosa proporcionadapela hipertens o PULMONAR e a libera o de subst ncias tromb ti-cas, presentes nessas situa es, aumentam o risco de EP16. Nospacientes hospitalizados com ICC, sem profilaxia adequada, a TVPpode estar presente em mais de 70%17.

6 A descompensa o depacientes com disfun o ventricular e DPOC pode estar relacio-nada com epis dios de EP, e dif cil5,18 a sua identifica acidente vascular encef lico (AVE) deve ser consideradofator predisponente para o tromboembolismo venoso19. A perdado t nus muscular reduz o retorno venoso, gerando estase nosegmento acometido. Warlow e cols., atrav s da t cnica do fibri-nog nio marcado, demonstraram significativa diferen a da incid n-cia de TVP entre o membro paralisado e o incid ncia de TVP est aumentada nos pacientes submetidos cirurgia abdominal ou p lvica21,22, ocorrendo em 25% dos pacien-tes sem profilaxia anticoagulante21. Na presen a de doen a ma-ligna associada, a incid ncia de TVP de, aproximadamente,30%, e uma das principais causas de bito em cirurgia de neoplasiaginecol emprego de estrog nios como m todo de anticoncep o oucomo terapia de reposi o hormonal correlacionado com maiorincid ncia de tromboembolismo venoso (23,24).

7 A metan lise publicadapor Koster e cols. mostrou o aumento de quase tr s vezes do riscode tromboembolismo venoso associado aos contraceptivos tempo de uso e de suspens o dos contraceptivos tamb m est correlacionado ao risco de trombose, sendo maior nos quatro pri-meiros meses ap s o in cio do medicamento e desaparecendotr s meses ap s a suspens o24. O uso do estrog nio como terapiade reposi o hormonal tamb m tem sido correlacionado incid n-cia de tromboembolismo venoso25, fraturas de bacia ou de membros inferiores s o consideradassitua es de alto risco para o desenvolvimento de TVP27,28. Naaus ncia de adequada profilaxia, a incid ncia de TVP nos pacientessubmetidos cirurgia de quadril pr xima de 60%27 e naquelessubmetidos cirurgia para coloca o de pr tese de joelho, de at 80% tromboembolismo venoso uma complica o freq ente dospacientes com neoplasia29.

8 Desde os relatos feitos por Trousseau,em 188830 sobre a associa o entre c ncer e trombose, v riosestudos t m confirmado essa observa o. As neoplasias de p ncreas,pulm o e trato gastrointestinal s o aquelas em que a associa o mais evidente31. A ativa o do sistema de coagula o pode serdocumentada atrav s de marcadores laboratoriais32, tendo sidodemonstrados o aumento do fator X ativado e da tromboplastinatecidual33, al m da redu o da capacidade fibrinol tica34, nos pacien-Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 83, Suplemento I, Agosto 20043 DIRETRIZ de EMBOLIA Pulmonartes com neoplasia. A trombose venosa pode surgir como sinal premo-nit rio, semanas ou meses antes da detec o da neoplasia, sendoconsiderada, nesta situa o, como s ndrome paraneopl gravidez e o puerp rio exp em a mulher a situa es derisco para o tromboembolismo venoso causadas por estase venosae por altera es hematol gicas, como o aumento do n vel defatores de coagula o e do fibrinopept deo A, al m da redu o deprote na C TVP, durante a gravidez, afeta mais freq entemente o mem-bro inferior esquerdo, por compress o da veia il aca esquerda pelaart ria femoral esquerda e se distribui uniformemente durante ostr s tabagismo mostrou o aumento do risco relativo de trombosede 3.

9 3 para pacientes que fumavam mais de 35 cigarros/dia e de1,9 para os que fumavam entre 24 e 35 cigarros/dia, na NurseHealth Study, um estudo de coorte realizado entre 1976 e investiga o das trombofilias deve ser realizada em pacientesjovens com diagn stico de tromboembolismo venoso, naquelescom hist ria familiar de trombose e nos casos de recorr ncia datrombose. Os principais tipos de trombofilia s o a defici ncia daprote na C e S, a resist ncia a prote na C (fator V Leiden), adefici ncia de antitrombina III, a muta o da protrombina, o anti-corpo antifosfolip dio / antiocardiolipina, as desfibrinogenemias eas desordens do plasminog e sintomasA apresenta o cl nica da EP geralmente inespec fica, dificul-tando o diagn stico.

10 Os sinais e sintomas dependem, fundamental-mente, da localiza o e tamanho do trombo e do estado cardior-respirat rio pr vio do paciente40. A EP pode ser classificada emtr s s ndromes cl nicas: colapso circulat rio, dispn ia n o explicadae dor tor cica do tipo pleur tica. Estas formas de apresenta ocl nica est o correlacionadas com os respectivos modelos fisiopa-tol gicos: EMBOLIA maci a, EMBOLIA submaci a e infarto pulmonar41. digno de nota que uma condi o freq entemente suspeita napr tica cl nica, a das microembolias pulmonares , carece da evi-d ncia cient fica, portanto este r tulo diagn stico deve ser removidoe baseado em uma outra causa para o quadro cl nico do pacientes est veis clinicamente, a dispn ia e a dor tor cicas o os sintomas mais freq entes42,43.