Insuficiencia arterial aguda - SAUMB

1 SAUMB - REV ARG de ultrasonido - 2013; Vol 12 N 128 REV ARG de ultrasonido 2013; Vol 12 N 1: 28-35 ACTUALIZACI NInsuficiencia arterial agudaAcute arterial FailureJulieta Crosta**Coordinadora de los cursos de doppler vascular, SAUMB . Jefa de Ecograf a y doppler , Hospital de Trauma y Emergencias Federico Abete. Municipio de Malvinas Argentinas. e-mail: enero 2013; corregido: febrero 2013; aprobado: febrero 2013 Definici nLa Insuficiencia arterial aguda consiste en la oclusi n s bita de la circulaci n arterial , que produce isque-mia. El diagn stico se confirma cuando se identifica material hipoecoico de tipo tromboemb lico dentro de la luz dos causas principales de isquemia arterial aguda .

2 En primer lugar podemos se alar a la embolia, en la cual el material tromb tico se ha formado en otro sitio de la econom a corporal, se desprende y viaja por la circulaci n, hasta que impacta en una arteria y la ocluye, de mayor o menor calibre, dependiendo del tama o del mbolo. La pared arterial suele estar sana, o con pocos signos de segunda causa a destacar es la trombosis, en la cual, el trombo se produce en el mismo sitio de la oclusi n. La pared arterial se encuentra enferma, con marcada ateromatosis, y alguna de las placas inesta-bles, se accidenta y sangra, provocando la formaci n de un trombo dentro de la luz (Figura 1).La isquemia arterial aguda constituye una verda-dera emergencia m dica.

3 Tiene una alta morbimorta-lidad, con riesgo de p rdida de la extremidad o de la vida. Requiere diagn stico y tratamiento nicaSe evidencia por claudicaci n aguda del miembro, con signos y s ntomas de isquemia s bita e intensa del territorio afectado. Cianosis, frialdad y ausencia de pulsos. Dolor muscular intenso, distal a la oclu-si n. Palidez, parestesias y par lisis. En la bibliogra-f a anglosajona se menciona una regla pnemot cnica de las seis P (en ingl s): Pain (dolor), Polar (fr o), Pulseless (ausencia de pulsos), Pale (palidez), Pa-resthesia (parestesia) y Paralysis (par lisis).Cuando se toma el ndice tobillo/braquial suele ser menor a 0,3 lo cual refleja isquemia cr tica.

4 En la pletis-mograf a, t cnica muy utilizada en otros pa ses, se ob-servan ondas espectrales de baja amplitud, ntomas cut neos: en un principio, se observa piel de color c reo, cadav rico. M s tarde aparecen reas viol ceas de cianosis. Finalmente se observa la coloraci n oscura t pica de la gangrena (Figuras 2 y 3).S ntomas neurol gicos: la anoxia tisular se refleja en el grado de anestesia y par lisis motora de la extremi-dad. La p rdida de la sensibilidad a la presi n ligera es indicaci n de cirug a inmediata. La par lisis es un signo tard o que indica gangrena inminente irreversible, por combinaci n de isquemia nerviosa y nAnte la ausencia de perfusi n, a las 4-6 horas apare-cen fen menos de necrosis muscular.

5 Gradualmente la extremidad se paraliza y se vuelve edematosa. A menudo se complica con trombosis venosa. Figura 1 Esquema que se ala el posible origen etiol gico de la isquemia arterial aguda , en funci n de la observaci n de la pared arterial . De verse paredes regulares sin placas ateromatosas (pared sana) corresponder a embolia, mientras que una pared con severa ateromatosis orientar hacia la trombosis. 29 Insuficiencia arterial aguda / Julieta CrostaFigura 2 Paciente internado hace una semana por un accidente cerebro vascular que presenta palidez cut nea con livideces de 24 hs de evoluci n. Frialdad y ausencia de pulsos. Se constata oclusi n arterial aguda .

6 Contin a en Figuras 13-14 y 3 Paciente internado en terapia intensiva por dificultad respiratoria que presenta dolor agudo, cianosis, frialdad y ausen-cia de pulsos de 6 hs de evoluci n. Contin a en Figuras asHemos se alado previamente las dos principales cau-sas de isquemia arterial aguda , no obstante existen otras menos frecuentes (Tabla 1).1. Embolia arterialEs la causa m s frecuente. Los mbolos son trombos formados en otro sector de la econom a arterial . Provienen en un 80-90% de cavidades card acas izquierdas. Tambi n pueden ser originados por frag-mentos de trombos murales de aneurismas de la aorta abdominal, il acas o popl mbolos viajan por la circulaci n arterial y pueden impactar en extremidades inferiores (70-80%), extremidades superiores, car tidas (20%) o arterias vis-cerales (10%).

7 Dependiendo del tama o del mbolo, ser el calibre de la arteria a la cual ocluyen. mbolos de gran tama o pueden ocluir a la aorta abdominal (Figura 4).El origen card aco de los mbolos tiene mayor incidencia en pacientes con antecedentes de infarto agudo de miocardio, fibrilaci n auricular o estenosis mitral, y m s raramente, en pacientes con pr tesis valvulares. Los tumores intracardiacos (por ejemplo mixoma auricular) pueden originar mbolos gigantes. En las endocarditis bacterianas o mic ticas, las vege-taciones tambi n son causa de embolias. a. Fibrilaci n auricular (FA) y embolia La ausencia de contracci n auricular, produce estasis sangu neo, favoreciendo la formaci n de co gulos en el ap ndice auricular izquierdo.

8 En este lugar son dif ciles de localizar por ecocardio-graf a transtor cica. Por tanto la ausencia de un trombo intracard aco en el estudio ecocardiogr -fico, no descarta la posibilidad de que el coraz n sea el origen de la embolia arterial , en un paciente portador de FA. La utilizaci n de la ecocardiograf a transesof gi-ca, permite una evaluaci n m s segura de posibles or genes cardiacos y la identificaci n de importan-tes lesiones en la aorta tor cica 1 Etiolog as de la Insuficiencia arterial agudaINTR NSECAS EXTR NSECASE mbolia arterial Lesiones arteriales directasTrombosis arterioscler tica Lesi n vascular iatrogenicaArterioespasmo Compresi n mec nicaAneurismas Estados de hipercoagulabilidadFallo en una reconstrucci n Causas metab licas arterial previaLesiones vasculares no arterioscler ticasDisecci n a rticaEn 8 a 12 horas los cambios son irreversibles.

9 La piel y el tejido celular subcut neo son m s resis-tentes a la hipoxia, pero tambi n pueden presentar fen menos de gangrena. Con cierta frecuencia, el cuadro cl nico puede ser incompleto, en forma de debilidad muscular y dolor nicamente, o incluso s lo - REV ARG de ultrasonido - 2013; Vol 12 N 130 Figura 4 Embolias. Dibujo que representa al rbol arterial donde se encuentran se alados los sitios m s frecuentes de impacto de 5 Esquema gr fico que explica como un mbolo se puede originar en un aneurisma de aorta abdominal por el despren-dimiento de un fragmento de trombo Infarto agudo de miocardio (IAM) y embolia El IAM es la segunda causa m s frecuente de embolismo arterial perif rico (20%).

10 El trombo ventricular es m s frecuente en el IAM anterior, quedando situado generalmente en el pex del ventr culo izquierdo. Un embolismo arterial puede ser la manifestaci n inicial de un IAM silente , por lo que ser necesaria una cuidado-sa evaluaci n, con determinaciones enzim ticas seriadas y ECG, ante pacientes con embolismo agudo, especialmente si no presentan FA. c. Pr tesis valvulares y embolias Otra causa mucho m s infrecuente lo constituyen las pr tesis valvulares. El trombo puede formarse alrededor del anillo en las v lvulas de bola. Las v lvulas de disco predisponen a la forma-ci n de trombos en los puntos de las bisagras, que corresponden a los sitios donde fluye m s lentamente la sangre.