INSUFICIENCIA CARDÍACA CAPÍTULO VIII

1 CAP TULO VIIIINSUFICIENCIA CARD ACAF isiopatolog a de la INSUFICIENCIA card acaSebasti n V lez Pel ez, MDClasificaci n y diagn stico de la INSUFICIENCIA card acaSol n Navarrete Hurtado, MDTratamiento farmacol gico de la INSUFICIENCIA card acaEfra n A. G mez L pez, MDInsuficiencia card aca agudaEfra n A. G mez L pez, MDManejo de las arritmias en INSUFICIENCIA card acaJuan J. Berm dez Echeverry, MDTerapia de resincronizaci n card acaCarlos A. G mez Echeverri, MD; Carlos A. Restrepo Jaramillo, MDDispositivos de asistencia mec nica circulatoria dgar Hern ndez Leyva, MD; Javier D. Maldonado Escalante, MDTratamiento quir rgico de la INSUFICIENCIA cardiacaV ctor M. Caicedo Ayerbe, MD; N stor F. Sandoval Reyes, MD; Hernando Santos Calder n, MD; Hernando Orjuela Lobo, MDTr a s p l a n te c a rd a c oAlberto Villegas H rnandez, MD; Dar o Fern ndez Vergara, MD; Juan D.

2 Montoya Mej a, MD; Juan C. Jaramillo Gonz lez, MD; Eduardo Escorcia Ram rez, MD; Ricardo L. Fern ndez Ruiz, MDTrasplante celular en INSUFICIENCIA card acaJuan M. Senior S nchez, MDSEBASTI N V LEZ PEL EZ, MDFisiopatolog a de la INSUFICIENCIA card acaIntroducci nEn los ltimos a os se han obtenido grandes progresos en la com-prensi n de los mecanismos involucrados en la aparici n y la evolu-ci n de la INSUFICIENCIA card aca y, con base en ello, en el desarrollo de tratamientos que logran una significativa disminuci n en la morbimor-talidad asociada a la definici n tradicional de falla card aca como el estado en el cual el coraz n es incapaz de bombear la cantidad de sangre nece-saria para suplir las necesidades del organismo sigue siendo v lida, la diversidad de causas, s ntomas y signos, y la variedad de mecanis-mos involucrados en su aparici n y evoluci n hacen necesario que en la actualidad deba ser considerada de una manera m s amplia y m s compleja1, 2.

3 Como un s ndrome cl nico caracterizado por disnea y fa-tiga, inicialmente con el ejercicio y posteriormente tambi n en reposo, acompa ado de alteraciones funcionales y estructurales del coraz n. En la definici n se incluye la posibilidad de que tambi n exista dificultad en el llenado del coraz presencia de disfunci n ventricular, el coraz n trata de mantener su funci n recurriendo a tres mecanismos b sicos: aumento en la precarga (ley de Frank-Starling), hipertrofia ventricular y activaci n neurohumo-ral. En las etapas iniciales de la falla card aca, la funci n card aca puede ser normal en reposo pero no aumenta adecuadamente con el ejercicio; en estadios avanzados se vuelve anormal tambi n en general se acepta que la falla card aca se inicia a partir de un evento ndi-ce que produce una disminuci n en la capacidad de bomba del coraz n3, 4, el cual puede ser obvio y abrupto como despu s de un infarto de miocardio en el cual hay p rdida de una cantidad importante de masa muscular mioc rdica, o m s sutil como en el caso de una mutaci n gen tica que lleva a la aparici n de una cardiomiopat a, o lento como en el da o valvular o la sobrecarga pro-ducida por la hipertensi n arterial que tardan a os en producir la disfunci n comprender el proceso de aparici n y desarrollo de la falla car-d aca es necesario entender que esta representa el punto final de un continuo iniciado a partir de un evento determinado.

4 A trav s de un pro-ceso de remodelamiento y cambios adaptativos que buscan mantener la tensi n arterial y la perfusi n perif rica y el posterior deterioro progresi-vo de la funci n card aca hasta fases terminales. De importancia en este proceso, especialmente cuando el insulto inicial es el de sobrecarga de presi n, se encuentra el fen meno de la hipertrofia ventricular5, cambios estructurales est n modulados principalmente por factores hemodin micos y mec nicos, neurohumorales y de ventricularCrucial en el continuo de la falla card aca es el fen meno de remo-delamiento ventricular, t rmino por el que se entiende la expresi n gen mica que resulta en cambios moleculares, celulares e intersti-ciales que se manifiestan cl nicamente como cambios en el tama o, la forma y la funci n del coraz n luego de una injuria 7.

5 Aunque el miocito es la principal c lula involucrada en el proceso, tambi n se ven comprometidos el intersticio, los fibroblastos, el col geno y la vasculatura respuesta a la injuria mioc rdica en forma de remodelamiento ven-tricular es similar independientemente de la causa, y se relaciona direc-tamente con el deterioro de la funci n ventricular y una mayor morbi-mortalidad8, 9. El remodelamiento puede presentarse luego de infarto de miocardio, sobrecarga de presi n (estenosis a rtica, hipertensi n arterial) 696 CAP TULO VIII INSUFICIENCIA card aca V lezo de volumen (regurgitaci n valvular), enfermedad mioc rdica inflama-toria (miocarditis), o cardiomiopat a dilatada idiop tica7. La TABLA los factores que contribuyen al remodelamiento remodelamiento se acompa a de alteraciones en la forma del ventr -culo izquierdo, el cual se vuelve m s esf rico en vez de el ptico por un crecimiento mayor en el eje transverso11, y aunque los vol menes finales aumentan es mayor el del volumen sist lico final con disminuci n en la fracci n de eyecci n.

6 Aunque la masa ventricular usualmente est aumen-tada, el espesor de la pared con frecuencia permanece igual o disminuye, con aumento del estr s de pared, un importante determinante del consumo de ox los cambios asociados al remodelamiento cabe destacar en rela-ci n con los miocitos: hipertrofia o crecimiento celular como mecanismo principal; deslizamiento de las c lulas; p rdida de c lulas, la cual puede ser debida a apoptosis (muerte celular programada), o a necrosis celular12;en algunos casos proliferaci n de las c lulas. La necrosis celular puede presentarse de manera s bita y extensa como en el infarto de miocardio, pero tambi n se describe p rdida continuada de las c lulas en el curso de la falla card aca, inducida por la activaci n neurohumoral (norepinefrina, angiotensina-II [A-II], endotelina, las cuales son t xicas para el miocito). Aunque est en discusi n si la apoptosis es causa o consecuencia de la falla card aca, es claro que est presente en el curso de sta, siendo provocada por los mismos factores que desempe an un papel fisiopa-tol gico, como la actividad neurohumoral y el estr s oxidativo, y puede representar un mecanismo de progresi n de la enfermedad13, miocitos sobrevivientes se elongan o hipertrofian tratando de man-tener la funci n contr ctil ante la p rdida de m sculo.

7 El aumento en la longitud de los miocitos parece ser el mayor determinante de los cam-bios en el tama o del ventr culo izquierdo. La hipertrofia de miocitos se acompa a de la reexpresi n de genes card acos inmaduros fetales, y de alteraciones en las prote nas estructurales, tales como una disminuci n en la cadena pesada de miosina-D y un aumento en la cadena pesada de algunos modelos de falla card aca se presentan, adem s, alteraciones en las prote nas del citoesqueleto (ejemplo: tubulina y desmina), tal vez ayudando a mantener la estabilidad de las c s de las alteraciones en las c lulas mioc rdicas, se presentan tambi n alteraciones en la estructura de la red intersticial de sost n (red de col geno) por aumento en la s ntesis del col geno, asociada a expresi n de protooncogenes y s ntesis de prote nas, cambios evidentes como proliferaci n de c lulas y fibrosis.

8 La fibrosis puede presentarse como segmentaria, de reemplazo, o intersticial (no como un fen meno reparativo), y puede estar modulada por factores hormonales como A-II, aldosterona y, tal vez, endotelina. La reestructuraci n del col geno no solo afecta a la funci n contr ctil (mec nica) del m sculo, sino que desempe a un papel importante en el remodelamiento reconocido ahora que la matriz extracelular del coraz n tiene unas funciones mucho m s all que solamente el de soporte de las c lulas, cumpliendo un papel importante en el funcionamiento de las mismas, sirviendo como fuente de se ales de supervivencia, reservorio de fac-tores de crecimiento y determinante de la mec nica de los tejidos17. Las metaloproteinasas de la matriz (MPM), un complejo sistema enzim tico de la matriz extracelular, compuesto por prote nas tales como colagena-sas (MPM-1 y MPM-13), estromelisinas (MPM-3) y gelatinasas (MPM-2 y MPM-9), y metaloproteinasas de la membrana (proteol ticamente activas cuando se insertan en la membrana celular), desempe an un papel fundamental en los procesos de morfog nesis tisular y cicatriza-ci n.

9 A su vez, la actividad de las MPM est regulada por los inhibidores de estas (inhibidores tisulares de las metaloproteinasas, o ITMP), de los cuales se reconocen cuatro especies18. Los ITMP, adem s de unirse a las MPM, podr an influir sobre el crecimiento celular. Pueden presentarse cambios din micos en la estructura y el funcionamiento de la matriz extracelular por intermedio de mol culas de se ales como A-II, endote-lina, trombospondina y remodelamiento y la disfunci n ventricular est n asociados con alte-raciones en la estructura de la matriz extracelular. Cambios demostrables en la actividad de sistemas enzim ticos responsables de la degradaci n de la matriz extracelular en el miocardio contribuyen al proceso de remo-delamiento. En la hipertrofia ventricular se presentan alteraciones en la matriz extracelular que alteran la funci n diast las MPM como los ITMP se encuentran alterados en la falla car-d aca.

10 El aumento en los niveles de catecolaminas, A-II y endotelina pueden llevar a un aumento de las MPM en la falla card aca, media-da por la acci n sobre la prote nkinasa C. Otros p ptidos y citoquinas como el factor de necrosis tumoral alfa (FNT-D) y la interleucina (IL)-1 tambi n pueden ocasionar aumento de las MPM20. En pacientes con cardiomiopat a se ha demostrado aumento en las gelatinasas (MPM-2 y MPM-9), y tambi n de MPM-3, lo cual puede llevar a una mayor proteolisis de la matriz extracelular del coraz n, y de MPM-13. Sin embargo, se presentan cambios diferenciales en la falla card aca, ya que la cantidad de MPM-1 es menor en pacientes con cardiomiopat , se presenta disminuci n en los niveles y la actividad inhibitoria de los ITMP, especialmente ITMP-1 e ITMP-322. La disoluci n del col geno puede contribuir al deslizamiento de las c lulas y la dila-taci n la TABLA se indican los cambios asociados con el proceso de o del infartoFracci n de eyecci n disminuidaEstr s de pared aumentado (estiramiento mec nico)Activaci n neurohumoral regional y sist mica: - Angiotensina-II, norepinefrina, aldosterona, endotelinas, vasopresina Activaci n de citoquinas (FNT-D, interleucinas) Producci n de xido n trico/ xido-n trico sintasa inducible Estr s oxidativo aumentado Activaci n de canales i nicos mecanosensibles - Intercambiador Na/H ingreso de calcio Isquemia P rdida continuada de miocitos (necrosis), apoptosisFactores que contribuyen al remodelamiento ventricular10 TABLA (FNT-D: factor de necrosis tumoral-alfa).