IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e …

1 DiretrizIV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Preven o da AteroscleroseDepartamento de aterosclerose da sociedade Brasileira de CardiologiaCoordena o GeralAndrei C. SpositoBruno CaramelliFrancisco A. H. FonsecaMarcelo C. BertolamiCoordenador de normatiza es e diretrizesAnis Rassi da diretrizAndrei C. Spositomembros do Comit Abrah o Afiune Neto, Aguinaldo David Souza, Ana Maria Pitta Lottenberg, Ana Paula ChacraAndr A. Faludi, Andr ia A. Loures-Vale, Ant nio Carlos Carvalho, Bruce Duncan, Bruno GeloneseCarisi Polanczyk, Carlos Roberto M. Rodrigues Sobrinho, Carlos Scherr, Cynthia KarlaDikran Armaganijan, Em lio Moriguchi, Francisco Saraiva, Geraldo Pichetti, Hermes Toros XavierHilton Chaves, Jairo Lins Borges, Jayme Diament, Jorge Ilha Guimar es, Jos Carlos NicolauJos Ernesto dos Santos, Jos Jayme Galv o de Lima, Jos Luiz Vieira, Jos Paulo NovazziJos Rocha Faria Neto, Kerginaldo P. Torres, Leonor de Almeida Pinto, Liliana BricarelloLuiz Carlos Bodanese, Luiz Introcaso, Marcus Vin cius Bol var Malachias, Maria Cristina IzarMaria Eliane C.

2 Magalh es, Maria In s Schmidt, Maril ia Scartezini, Moacir NobreMurilo Foppa, Neusa A. Forti, Ot vio Berwanger, Ot vio C. E. Gebara, Ot vio Rizzi CoelhoRaul C. Maranh o, Raul Dias dos Santos F , Rosana Perim Costa, Sandhi BarretoS rgio Kaiser, Silvia Ihara, Tales de Carvalho, Tania Leme Rocha Martinez, Waldir Gabriel Miranda Relvas, Wilson Salgado DiretrizIV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Preven o da AteroscleroseDepartamento de aterosclerose da sociedade Brasileira de CardiologiaNota: as recomenda es emitidas neste documento, de forma geral, refletem as evid ncias de efetividade das interven es. Sua finalidade principal a de orientar os profissionais de sa de no atendimento de portadores de Dislipidemias na tentativa de prevenir a aterosclerose ou reduzir suas complica es. Ele n o trata de forma sistem tica de an lises de custo-efetividade. Desta forma, n o deve ser encarado como um guia global absoluto para servi os preventivos de sa de p blica.

3 METABOLISMO LIP DICOA spectos gerais Dos pontos de vista fisiol gico e cl nico, os l pides biologicamente mais relevantes s o os fosfol pides, o colesterol, os triglic rides (TG) e os cidos graxos. Os fosfol pides formam a estrutura b sica das membranas celulares. O colesterol precursor dos horm nios ester ides, dos cidos biliares e da vitamina D. Al m disso, como constituinte das membranas celulares, o colesterol atua na fluidez destas e na ativa o de enzimas a situadas. Os triglic rides s o formados a partir de tr s cidos graxos ligados a uma mol cula de glicerol e constituem uma das formas de armazenamento energ tico mais importante no organismo, depositados nos tecidos adiposo e cidos graxos podem ser classificados como saturados (sem duplas liga es entre seus tomos de carbono), mono ou polinsaturados de acordo com o n mero de liga es duplas na sua cadeia.

4 Os cidos graxos saturados mais freq entemente presentes em nossa alimenta o s o: l urico, mir stico, palm tico e este rico (que variam de 12 a 18 tomos de carbono). Entre os monoinsaturados, o mais freq ente o cido ol ico que cont m 18 tomos de carbono. Quanto aos polinsaturados, podem ser classificados como mega-3 (eicosapentaen ico, docosahexaen ico e linol nico), ou mega-6 (linol ico) de acordo com presen a da primeira dupla liga o entre os carbonos, a partir do grupo nas - estrutura e fun oAs lipoprote nas permitem a solubiliza o e transporte dos l pides, que s o subst ncias geralmente hidrof bicas, no meio aquoso plasm tico. S o compostas por l pides e prote nas denominadas apolipoprote nas (apos). As apos t m diversas fun es no metabolismo das lipoprote nas como a forma o intracelular das part culas lipoprot icas, caso das apos B100 e B48, ligantes a receptores de membrana como as apos B100 e E, ou co-fatores enzim ticos, como as apos CII, CIII e AI.

5 Existem quatro grandes classes de lipoprote nas separadas em dois grupos: (i) as ricas em TG, maiores e menos densas, representadas pelos quilom crons, de origem intestinal, e pelas lipoprote nas de densidade muito baixa ou very low density lipoprotein (VLDL), de origem hep tica; e (ii) as ricas em colesterol de densidade baixa low density lipoprotein (LDL) e de densidade alta ou high density lipoprotein (HDL). Existe ainda uma classe de lipoprote nas de densidade intermedi ria ou intermediary density lipoprotein (IDL) e a lipoprote na (a) [Lp(a)], que resulta da liga o covalente de uma part cula de LDL apo (a). A fun o fisiol gica da Lp(a) n o conhecida, mas, em estudos mecan sticos e observacionais, ela tem sido associada forma o e progress o da placa ateroscler tica. No entanto, como ser discutido posteriormente, dificuldades t cnicas laboratoriais limitam sua utiliza o como marcador da doen a ateroscler tica.

6 Os quilom crons s o respons veis pelo transporte dos l pides absorvidos pelo intestino, origin rios da dieta e da circula o entero-hep tica. No f gado, o conte do de colesterol regulado por tr s mecanismos principais: a) s ntese intracelular do colesterol; b) armazenamento ap s esterifica o; c) excre o pela bile. Na luz intestinal, o colesterol excretado na forma de metab litos ou como cidos biliares. Metade do colesterol biliar e aproximadamente 95% dos cidos biliares s o reabsorvidos e retornam ao f gado pelo sistema porta (ciclo ntero-hep tico).O transporte de l pides de origem hep tica ocorre por meio das VLDL, IDL e LDL. Os triglic rides das VLDL, assim como os dos quilom crons, s o hidrolisados pela lipase lipoprot ica. Esta enzima estimulada pela apo CII e inibida pela apo CIII. Os cidos graxos s o liberados para os tecidos e metabolizados. Por a o da lipase lipoprot ica, os quilom crons e as VLDL, progressivamente depletados de TG, se transformam em remanescentes, tamb m removidos pelo f gado por receptores espec ficos.

7 Uma parte das VLDL d origem s IDL, que s o removidas rapidamente do plasma. O processo de catabolismo continua, envolvendo a a o da lipase hep tica e resultando nas LDL, que permanecem por longo tempo no plasma. Esta lipoprote na tem um conte do apenas residual de triglic rides e composta principalmente de colesterol e uma nica apolipoprote na, a apo B100. As LDL s o removidas pelo f gado atrav s dos receptores B/E. A express o desses receptores a principal respons vel pelo n vel de colesterol no sangue e depende da atividade da enzima hidroxi-metil-glutaril (HMG) CoA redutase que a enzima-chave intracelular para s ntese do colesterol hep tico. No interior das c lulas, o colesterol livre esterificado para dep sito por a o da enzima acil colesterol-acil transferase (ACAT). As VLDL trocam TG por steres de colesterol com as HDL e LDL por interm dio da a o da prote na de transfer ncia de colesterol esterificado ou cholesterol ester transfer protein (CETP).

8 As part culas de HDL s o formadas no f gado, no intestino e na circula o e seu principal conte do prot ico representado pelas apos A-I e A-II. O colesterol livre da HDL, recebido das membranas celulares, esterificado por a o da lecitina-colesterol-aciltransferase (LCAT). A apo A1, principal prote na da HDL, co-fator dessa enzima. O processo de esterifica o do colesterol, que ocorre principalmente nas HDL, fundamental para sua estabiliza o e transporte no plasma, no centro desta part cula. A HDL transporta o colesterol at o f gado onde este captado pelos receptores SR-B1. O circuito de transporte do colesterol dos tecidos perif ricos para o f gado denominado transporte reverso do colesterol. Neste transporte, importante a a o do complexo ATP Binding Cassete A1 (ABC-A1) que facilita a extra o do colesterol da c lula pelas HDL. A HDL tamb m tem outras a es que contribuem para a prote o do leito vascular contra a aterog nese, tais como a remo o de l pides oxidados da LDL, inibi o da fixa o de mol culas de ades o e mon citos ao endot lio e estimula o da libera o de xido n Brasileitos de Cardiologia - Volume 88, Suplemento I, Abril 2007 DiretrizIV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Preven o da AteroscleroseDepartamento de aterosclerose da sociedade Brasileira de CardiologiaArquivos Brasileitos de Cardiologia - Volume 88, Suplemento I, Abril 2007Al m das diferen as em tamanho, densidade e composi o qu mica, as lipoprote nas podem diferir entre si atrav s da modifica o in vivo por oxida o, glica o ou dessializa o.

9 Estas modifica es influenciam seu papel no metabolismo lip dico e no processo aterog nico. Bases fisiopatol gicas das Dislipidemias prim riasO ac mulo de quilom crons e/ou de VLDL no compartimento plasm tico resulta em hipertrigliceridemia e decorre da diminui o da hidr lise dos triglic rides destas lipoprote nas pela lipase lipoprot ica ou do aumento da s ntese de VLDL. Variantes gen ticas das enzimas ou apolipoprote nas relacionadas a estas lipoprote nas podem causar ambas altera es metab licas, aumento de s ntese ou redu o da hidr lise. O ac mulo de lipoprote nas ricas em colesterol como a LDL no compartimento plasm tico resulta em hipercolesterolemia. Este ac mulo pode ocorrer por doen as monog nicas, em particular, por defeito no gene do receptor de LDL ou no gene da apo B100. Centenas de muta es do receptor de LDL foram detectadas em portadores de hipercolesterolemia familiar, algumas causando redu o de sua express o na membrana, outras, deforma es na sua estrutura e fun o.

10 Muta o no gene que codifica a apo B100 pode tamb m causar hipercolesterolemia atrav s da defici ncia no acoplamento da LDL ao receptor celular. Mais comumente, a hipercolesterolemia resulta de muta es em m ltiplos genes envolvidos no metabolismo lip dico, as hipercolesterolemias polig nicas. Nestes casos, a intera o entre fatores gen ticos e ambientais determina o fen tipo do perfil lip NESEA aterosclerose uma doen a inflamat ria cr nica de origem multifatorial que ocorre em resposta agress o endotelial, acometendo principalmente a camada ntima de art rias de m dio e grande forma o da placa ateroscler tica inicia-se com a agress o ao endot lio vascular devida a diversos fatores de risco como eleva o de lipoprote nas aterog nicas (LDL, IDL, VLDL, remanescentes de quilom crons), hipertens o arterial ou tabagismo. Como conseq ncia, a disfun o endotelial aumenta a permeabilidade da ntima s lipoprote nas plasm ticas favorecendo a reten o das mesmas no espa o subendotelial.