La cholestase néonatale: guide pratique pour la …

1 3131 Luca ccG1ucrccazon31 Luca Gurcazaon ietrV1uazaon e ueGlucnunaGeVr n1ucnMl La cholestase n onatale: guide pratique pour la prise en charge du nourrisson* Luca Garzoni et Val rie Mc Lin, Gen ve IntroductionL ict re cholestatique affecte un nourrisson sur 2500. Il s agit toujours d un tat patholo-gique du une dysfonction h patobiliaire potentiellement dangereuse pour l enfant. Une identification pr coce du probl me par le p diatre est essentiel et r f rer rapidement l enfant au gastroent rologue/h patologue p diatre sont des facteurs d terminants pour l identification, le traitement et le pronostic de la maladie de base. Les soci t s europ enne (ESPGHAN) et nord am ricaine (NASPGHAN) de gastroent rolo-gie, h patologie et nutrition p diatrique ont publi les nouvelles recommandations pour la prise en charge diagnostique de la cholestase n onatale.

2 Nous avons r sum dans cet ar-ticle les points finition L ict re cholestatique ou hyperbilirubin mie conjugu e est d finie par une valeur de biliru-bine conjugu e sup rieure 17 mol/l ind -pendamment de la valeur de bilirubine du nourrisson ict riqueL ict re est d tectable l examen physique partir d un taux sanguin de bilirubine totale sup rieur 40 mol/l. Chez le nouveau-n sain avec une hyperbilirubin mie non-conju-gu e, les causes les plus fr quentes sont l ict re physiologique et l ict re du lait mater-nel, chacune des situations autolimit ict re cholestatique est beaucoup plus rare et toujours anormal. pour qu il y ait choles-tase il doit y avoir une dysfonction h pato-biliaire dont le pronostic peut tre mena ant.

3 La d tection pr coce d une cholestase par le p diatre est donc d importance premi re tape qui permet de faire la dif-f rence entre un ict re cholestatique et non-cholestatique est la d termination de la bili-rubine totale et conjugu e dans le sang. Cette investigation est recommand e pour chaque nouveau-n ict rique de plus de 2 semaines de vie (voir algorithme). Anamn seUne anamn se d taill e concernant la famille, la grossesse, la p riode pr -/p ri- et post-natale est fondamentale. Elle doit comprendre le d but de la jaunisse ainsi que les change-ments de la couleur des selles et des urines. L utilisation d une carte colorim trique des selles par les parents ou les soignants pri-maires (sage femme, infirmi re domicile et p diatre) a t prouv e tre efficace dans plusieurs pays pour le screening pr coce de l atr sie des voies biliaires.

4 Le tableau 1 r -sume les points importants de l anamn physique L examen physique comprend l valuation de l tat g n ral de l enfant, le status abdomi-nal, l tat nutritionnel et la recherche de signes extra-h patiques pouvant orienter vers un diagnostic. Le tableau 2 r sume les points cl s de l valuation La pr sence d une cholestase est confirm e si la bilirubine conjugu e sanguine est > 17 mol/l. Une fois l hyperbilirubin mie conju-gu e confirm e, le bilan et la fonction de synth se h patiques seront valu s par les dosages sanguins de l alanine aminotransfe-rase (ALT), la gamma glutamyl transpeptidase (gamma-GT), le temps de prothrombine (Quick), le glucose, l albumine et l ammonium (NH4).

5 Il est important de savoir que si bon nombre de cholestases sont associ es des valeurs lev es de gamma GT plasmatique, certaines ne le sont pas ( cholestase gGT basse) et sugg rent un autre diagnostic. De plus, chez le nouveau-n la valeur normale est plus lev e que chez l enfant plus g . La valeur de la phosphatase alcaline (PA) ne permet pas d valuer la cholestase cause de la pr dominance de l isoforme osseuse pen-L ict re cholestatique est toujours patho-logique. Il faut doser la bilirubine totale et conjugu e chez chaque nouveau-n ict -rique de 2 semaines de vie afin de d -marrer pr cocement les investigations tiologiques en cas d hyperbilirubin mie conjugu anamn se et l examen physique sont des points cl pour orienter le diagnostic.

6 La d coloration des selles (voir carte colori-m trique) est un signe d obstruction des voies biliaires et est une indication une valuation en urgence par un centre sp -cialis .Question ImplicationAutres membres de la famille affect sTransmission autosomique dominanteConsanguinit Transmission autosomique r cessiveInfection maternelleTORCHP rurit/ cholestase gravidiquePFIC, BRICE chographie foetaleKyste du chol doque, duplication intestinaleInfection n onatale, infection urinaireCholestase dans le cadre d une infectionVomissements/irritabilit Trouble m tabolique, sepsisSelles: Selles d color es Expulsion du m conium > 48h Diarrh e Obstruction au niveau des VB Mucoviscidose Infectieux, PFIC 1Pr maturit + Nutrition parent raleParenteral Nutrition Associated Cholestasis(PNAC)Tableau 1: Anamn sePFIC.

7 Progressive familial intrahepatic cholestasis, BRIC: benign recurrent intrahepatic cho-lestasis, VB voies biliaires* Cet article a d j t publi dans P DIATRIE Nr. 2/2016. Nous remercions von Rosenfluh Publikationen et les auteurs pour leur aimable autorisation de le reprendre. Le texte allemand a t l g rement modifi pour l adapter la version fran aise la plus r ccG1ucrccazon31 Luca Gurcazaon ietrV1uazaon e ueGlucnunaGeVr n1ucnMl C est la cause la plus fr quente chez les causes identifiables d un ict re obstructif dans les premiers 3 mois de vie. La pr va-lence varie d pendance de la r gion g ogra-phique: Taiwan 1:6000 nouveau-n s, Suisse et Europe 1:18 000, USA 1:19 000.

8 Il y a 3 cat gories d AVB: la non-syndromique (84%), l AVB avec au moins une malformation asso-ci e mais sans d faut de lat ralisation (6%) et la forme syndromique (10%) associ une aspl nie ou polyspl nie. Les anomalies asso-ci es peuvent tre d origine cardiovasculaire (16%), gastro-intestinale (14%) ou g nito-uri-naire. L tiologie n est pas claire, diff rentes th ories ont t discut es dans la litt rature (viral, toxines, auto-immunit ,..). Les red flags qui doivent porter une valuation ra-pide pour exclure une AVB sont la pr sence de selles d color es, un ict re conjugu avec gamma-GT lev e sans autres tiologies et une v sicule biliaire anormale ou absente l chographie abdominale jeun.

9 Le diagnos-tic et le traitement pr coce avec une h pato-porto-ent rostomie selon Kasai avec le but de r tablir le flux biliaire et la prise en charge centralis e sont d terminants pour le pronos-tic. Si le Kasai est effectu avant les 60 jours de vie, 90% des patients gardent leur foie natif 18 mois de vie. Si le Kasai est effectu apr s les 90 premiers jours de vie, seuls 10% des patients gardent leur foie natif. Il y a aussi des facteurs non-modifiables et de mauvais pronostic comme les formes syndro-miques, la pr sence d une atteinte biliaire majeure et la pr sence d une fibrose au mo-ment du du chol doqueLes patients avec un kyste du chol doque se pr sentent souvent avec une cholestase gamma GT et bilirubine conjugu e lev es et avec une dilatation du chol doque (mais v si-cule biliaire normale) l chographie abdomi-nale.

10 Il est important de consid rer qu une AVB peut aussi se manifester avec une atr sie de la partie distale et une dilatation kystique de la partie proximale du chol onatale: CPRE (cholangio-pancr atogra-phie r trograde endoscopique), MRCP (r so-nance magn tique cholangio-pancr atogra-phie), et scintigraphie h La biopsie h patique peut permettre d orien-ter vers l tiologie d une cholestase . Les signes classiques d une obstruction biliaire sont l d me portal et la fibrose p riportale (F i ), la r action ductulaire et la bilirubinos-tase, avec notamment pr sence de plugs biliaires dans les canaux biliaires interlobu-laires (Fig. 2). L atteinte lobulaire est de de-gr variable, pouvant consister en une biliru-binostase canaliculaire et h patocytaire, avec ballonisation et transformation giganto-cellulaire des h patocytes.