LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA - …

1 1LA DOCUMENTAZIONE LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICAINFERMIERISTICAO biettivi della giornata Conoscere i presupposti normativi, professionali e deontologici della DOCUMENTAZIONE del nursing Conoscere gli strumenti di DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA Identificare piani assistenziali standard e di II livello Elaborare schede di pianificazione infermieristicaObiettivi del progetto Migliorare il sistema organizzativo dell assistenza INFERMIERISTICA ed il sistema informativo attraverso l uso di strumenti comuni. Accogliere gli studenti del corso di laurea in un contesto di tirocinio clinico facilitante e formativo2 PROCESSO DI assistenza INFERMIERISTICAUna deliberata attivit intellettuale Per mezzo della quale si arriva all attivit infermieristicaIn maniera scientifica e sistematicaPROCESSO DI assistenza INFERMIERISTICAM etodo di lavoro che si basa sulla metodologia scientifica del problem solving, e si articola in fasi logiche e razionali per raggiungere obiettivi DI ASSISTENZAINFERMIERISTICA DELIBERATO:MEDITATO E INTENZIONALE INTELLETTUALE: RAZIONALE,CONCETTUALE 3 MANIERA SCIENTIFICA E SISTEMATICA:CHE FA RIFERIMENTO AL PROBLEM SOLVING ATTIVITA : STATO O CONDIZIONE DI AGIRE, CAMBIARE, COMPORTARSI E INIZIAREPROCESSO DI assistenza INFERMIERISTICAPROCESSO DI assistenza E PROBLEM SOLVINGPROBLEM SOLVING.

2 METODO SCIENTIFICO DI RISOLUZIONE DEI ITALIA LA CONOSCENZA DI QUESTO METODO RISALE AGLI ANNI 80 OGGI PARLIAMO DI PROCESSO DI ASSISTENZAPROCESSO DI assistenza E PROBLEM SOLVINGIL PROCESSO ASSISTENZIALE E UN METODO DI IDENTIFICAZIONE DEI PROBLEMI. DERIVA DAL METODO SCIENTIFICO, MA NON E PRIVO DI INFLUENZE VALORIALI.(Gordon, 1994)4 PROCESSO DI assistenza E PROBLEM SOLVINGSI ATTUA ATTRAVERSO L APPLICAZIONEDI UN PROCESSO CHE INIZIA DALLA IDENTIFICAZIONE DEI PROBLEMIVALUTAZIONE DEGLIINTERVENTI PIANIFICATIPROCESSO DI NURSINGM etodo NANDAFASI DEL PROCESSOASSISTENZIALEACCERTAMENTODEFINIZ IONE DIAGNOSIIDENTIFICAZIONE OBIETTIVIPIANIFICAZIONEATTUAZIONE VALUTAZIONE5 ACCERTAMENTORACCOLTA SISTEMATICA DI DATI OGGETTIVI E SOGGETTIVICONSENTE DI RACCOGLIERE INFORMAZIONI, PER INDIVIDUARE I PROBLEMI DELLE PERSONE E LE RELATIVE MOTIVAZIONI CHE VI SONO ALLA BASERACCOLTA DATIANALISI DATITIPOLOGIE DI ACCERTAMENTO(2)ACCERTAMENTO INIZIALE : raccolta datiall accettazione o al momento della presa a caricoACCERTAMENTO MIRATO :in fase successiva all accertamento inizialeraccolta dati specifica per alcuni modellifunzionali per confermare delle ipotesidiagnosticheL INFERMIERE E UNA FIGURA CHE SI OCCUPA DEI BISOGNI O DEI PROBLEMI DELLA PERSONA ASSISTITA?

3 6 BISOGNO:Stato di carenza che spinge l organismo a rapportarsi con il suo ambiente al fine di colmarloASSISTENZA INFERMIERISTICA BASATA SU BISOGNI DI SALUTEF ondata sui riferimenti teorici di una azione pi istintiva (salvaguardia della specie)La soluzione adottata non mediata da processi logici di pensiero Esclude la rappresentazione degli obiettivi e la valutazione dell azione di processo e di risultato Che cos un problema? Un evento o condizione che si discosta dalle nostre aspettative ( = situazione di riferimento) Dopo l accertamento e la definizione si attiva un processo rappresentazionale teso ad una meta, un obiettivo, (il percorso complesso, o non automatico) L attore deve possedere ed attivare conoscenze specifiche e capacit creative Non vi soluzione immediata, ma si mettono in moto varie strategie: PROCESSO DI NURSINGPROBLEMA7L INFERMIERE E LA FIGURA COMPETENTE E RESPONSABILE NELLA SOLUZIONE DEI PROBLEMI DI SALUTE DEL SINGOLO E DELLA COLLETTIVITA : UN PROFESSIONISTA !

4 !!!GRUPPI DIAGNOSTICIPERCEZIONESALUTE 1 NUTRIZIONALE-METABOLICO2 PRINCIPIVALORI11 ELIMINAZIONE3 RIPOSOSONNO5 COGNITIVOPERCETTIVO 6 PERCEZIONE DI SE 7 RUOLORELAZIONE 8 SESSUALITA 9 TOLLERANZA STRESS10 ATTIVITA /ESERCIZIOFISICO 4 FASI DEL PROCESSOASSISTENZIALEACCERTAMENTODEFINIZ IONE DIAGNOSIIDENTIFICAZIONE OBIETTIVIPIANIFICAZIONEATTUAZIONE VALUTAZIONE8 Cos una Diagnosi InfermieristicaLa un giudizio clinico riguardante le risposte della persona, della famiglia o della comunit a problemi di salute/processi vitali attuali o potenziali. La costituisce la base sulla quale scegliere gli interventi infermieristici volti a raggiungere dei risultati di cui l infermiere responsabile DIAGNOSIMEDICA Descrive la patologia di organi specifici Raccoglie informazioni sui segni e sintomi del processo di malattia Offre modalit di comunicare richieste di trattamento della patologiaINFERMIERISTICA Descrive una risposta umana, reale o potenziale ad un problema di salute Descrive la risposta del paziente al processo di malattia, e lo stadio di sviluppo Offre modalit di comunicare trattamenti o interventi infermieristiciFormulazione delle Diagnosi InfermieristicheLa catalogazione delle prevede:Un titoloUna DefinizioneLe Caratteristiche Definenti I Fattori Correlati9 TITOLO DIAGNOSTICO (1)Comprende un QUALIFICATORE o DESCRITTORE: termine che fa distinguere immediatamente le :- reali = qualificatore negativo (es.)

5 Inefficace, mancanza , deficit, alterato)- di rischio = qualificatore specifico (rischio) , - di benessere = qualificatore positivo (es. efficace, potenziale miglioramento)- a sindrome = qualificatore specifico (sindrome ) DI BENESSERE (1)Giudizio clinico relativo a persona , famiglia o comunit che ha le potenzialit per mantenere o aumentare il proprio stato di benessere Si formula anche a persone affette da patologia che dimostrano e/o dichiarano di convivere positivamente con la propria situazioneSi formula alle persone che hanno come valore : l autonomia possibile, l autocura, l incremento delle proprie potenzialit DI BENESSERE (2)7 DI BENESSERE nella tassonomia NANDASono riconoscibili dal titolo con qualificatori positivo . , potenziale miglioramento o sviluppoSono importanti perch possono servire a classificare i pazienti in base al peso assistenziale e di conseguenza pianificare interventi infermieristici specifici ES: un paziente con gestione efficace del regime terapeutico ha bisogno di interventi inf.

6 Diversi rispetto al pz di gestione inefficace del regime terapeutico ( reale) A SINDROMEG ruppo di REALI O A RISCHIOTITOLO: Sindrome da immobilizzazioneGRUPPO DI DIAGNOSI:Compromissione ( o rischio di - dell ) integrit cutaneaStipsi (o rischio di)Alterazione della funzione respiratoria (o rischio di)Rischio di infezioneSenso di impotenzaDisturbo dell immagine corporeaCaratteristiche definenti ( )Segni e sintomi riscontrati nell accertamentoInformazioni osservabili che confermano la manifestazione della nelle reali e di benessere Fattori correlati (c/a) Sono le cause , i fattori eziologici Sono presenti in tutte le (reali, di rischio, di benessere e a sindrome ) Gli interventi infermieristici devono essere orientati sulle cause che sono all origine della diagnosi INFERMIERISTICA 11 FATTORI CORRELATI SECONDARITra i fattori correlati non si devono mai indicare cause, che sono di competenza di altre professioni, in particolare di competenza medicaEs.

7 Compromissione della deglutizione = l infermiere non pu rimuovere la causa Ridurre la possibilit di aspirazione = l infermiere deve intervenire DEFINIZIONE DIAGNOSID iagnosi Problema INFERMIERISTICA CollaborativoInfermiere InfermierePrescrittoreCollaboratoreProbl ema collaborativoDescrive le complicanze potenziali o reali, che possono derivare da uno stato patologico o da un trattamento o da uno studio diagnostico, in cui gli infermieri intervengono in collaborazione con altre professioni12 FASI DEL PROCESSOASSISTENZIALEACCERTAMENTODEFINIZ IONE DIAGNOSIIDENTIFICAZIONE OBIETTIVIPIANIFICAZIONEATTUAZIONE VALUTAZIONEOBIETTIVI/CRITERI DI RISULTATOSono enunciazioni descriventi comportamenti misurabilidella persona (famiglia o gruppo) che denotano un progresso o uno stato favorevole (cambiato o mantenuto) a seguito di erogazione dell assistenza infermieristicaOBIETTIVI/CRITERI DI RISULTATO Affermazioni specifiche, misurabili, realistiche Devono contenere:9soggetto (CHI?)

8 9verbo (QUALE AZIONE?)9 Condizione (IN QUALI CIRCOSTANZE)9 Criterio (QUANTO?)9 Tempo specifico (QUANDO?) 13 IDENTIFICAZIONE DEGLI OBIETTIVI Gli obiettivi si definiscono dopo la formulazione della diagnosi INFERMIERISTICA Sono la meta da raggiungere in termini di risultati previsti per la persona (criteri di risultato) Non devono essere espressi in termini di azioni infermieristiche e neppure in maniera vaga Deve essere una descrizione precisadei comportamenti che la persona dovr compieree o dei risultati che dovr raggiungereFASI DEL PROCESSOASSISTENZIALEACCERTAMENTODEFINIZ IONE DIAGNOSIIDENTIFICAZIONE OBIETTIVIPIANIFICAZIONEATTUAZIONE VALUTAZIONED ocumentare la PIANIFICAZIONE INFERMIERISTICAOGGIE LA PARTE DEL PROCESSO DI assistenza MENO DOCUMENTATA NELLA PRATICA QUOTIDIANA, PUR ESSENDO AMPIAMENTE UTILIZZATA IN FORMA VERBALEDOMANIUN DOCUMENTO SCRITTO, COMPLETO, RINTRACCIABILE, CONFRONTABILE, UNIFORME, RAPPRESENTATIVO E APPROPRIATO14 PIANIFICAZIONE INFERMIERISTICA ANCORA DUBBI?

9 Si ricorda che:L attuale legislazione (dal 1994 ) impone una metodologia di lavoro per obiettivie riconosce all infermiere la piena responsabilit e autonomianella gestione dei problemi assistenziali e della corretta esecuzione delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche PIANIFICAZIONE INFERMIERISTICASi pu definire come la descrizione di ci che deve essere previsto ed attuato per assistere la persona; deve comprendere le finalit e gli obiettivi assistenziali da raggiungere, le priorit ed i mezzi per risolvere i problemi reali o potenziali e porre le basi per la INFERMIERISTICA DESCRIZIONEMODELLO CONCETTUALE DI RIFERIMENTO (MODELLO NANDA)LINGUAGGIO CONDIVISOSTRUMENTI DI RIFERIMENTO(CARTELLA, SCHEDE)15 FASI DEL PROCESSOASSISTENZIALEACCERTAMENTODEFINIZ IONE DIAGNOSIIDENTIFICAZIONE OBIETTIVIPIANIFICAZIONEATTUAZIONE (INTERVENTI)VALUTAZIONESCELTA DEGLI INTERVENTIR isponde alla necessit di definire gli interventi assistenziali da attuareDagli obiettivi che derivano dalla formulazione della Diagnosi infermieristicaDai trattamenti prescritti da altri operatori e relativa gestione delle complicanze Problemi collaborativiPer interventi si intende ogni trattamento di assistenza diretta che l infermiere agisce a beneficio della persona, hanno origineATTUAZIONE INTERVENTI INFERMIERISTICIRELATIVI ALLE D.

10 Di accertamenti infermieristici per identificare nuovi problemi o determinare lo stato di quelli esistentiEducazione dell utente per la gestione della malattiaConsulto con altri professionistiEsecuzione di azioni specifiche volte a rimuovere o ridurre problemi di saluteEsecuzione di attivit diaiuto all utente RELATIVI AI di instabilit Consultazione del medico per l indicazione di interventi appropriatiEsecuzione di azioni specifiche per la gestione e la riduzione della gravit dell eventoSpiegazione dei problemi e giustificazione degli interventi16 NIC e NOC I NIC (Nursing Intervention Classification) sono attualmente 443 e rappresentano la classificazione di tutti gli interventi infermieristici praticati negli USA e in altri stati. I NOC (Nursing Outcames Classification) sono attualmente 190 e rappresentano gli indicatori per misurare i risultati delle cure DOCUMENTAZIONE infermieristicaLa DOCUMENTAZIONE infermieristicadocumentazione infermieristicarientra nel tema pi generale della comunicazionecomunicazioneUna cattiva comunicazione tra gli attori del progetto assistenziale di cura pu essere causa di errori, perch l informazione non viene trasmessa e/o non disponibile: disporre di informazioni corrette e tempestive sul paziente e sui suoi trattamenti riduce il rischio di DOCUMENTAZIONE infermieristicaIl numero di informazioni a disposizione, il loro utilizzo e la loro trasformazione in prodotti dell organizzazione (decisioni, ordini, azioni, prestazioni socio-sanitarie, provvedimenti, piani di lavoro, valutazione degli outcomeper la persona assistita ) qualificano il ruolo e la funzionequalificano il ruolo e la funzionedi ogni membro dell organizzazione17Il profilo.