La douleur post opératoire dans la chirurgie du rachis

1 La douleur post op ratoire dans la chirurgie du rachis JLAR 2008. Dr A. Lafanech re, service d'anesth sie neurochirurgicale P le d'anesth sie r animation, H pital Roger Salengro, CHRU Lille La douleur post op ratoire (DPO). est fonction du type de chirurgie DPO Dur e < 48 h Dur e > 48 h Forte Chol cystectomie par laparotomie chirurgie abdominale sus et Hyst rectomie voie abdominale sous-m socolique C sarienne Oesophagectomie Thoracotomie Fixation rachis chirurgie vasculaire, r nale Mod r e Appendicectomie chirurgie cardiaque Hernie inguinale Hanche Vid o chirurgie thoracique chirurgie ORL (larynx, pharynx). chirurgie gyn co mineure Mastectomie Hernie discale Thyro dectomie D'apr s Conf rence de Consensus SFAR 1997. La DPO est multifactorielle La chirurgie du rachis Le patient L'anesth sie - pr -op ratoire - simple cure de hernie discale - ATCD m dicaux - per-op ratoire - fixation tendue du rachis - ATCD douloureux - post-op ratoire Douleurs post op ratoires - intensit tr s variable - dur e tr s variable M canismes de la douleur post op ratoire (1).

2 C'est une douleur inflammatoire qui comporte: une composante nociceptive: stimulation au niveau du site chirurgical > au seuil nociceptif => douleur une composante hyperalg sique: => sensibilit douloureuse accrue un stimulus nociceptif => allodynie: douleur produite par un stimulus non nociceptif M canismes de la douleur post op ratoire (2). L'hyperalg sie primaire: r sulte de ph nom nes de sensibilisation p riph rique si ge au niveau de la l sion, en zone inflammatoire M canismes de la douleur post op ratoire (3). L'hyperalg sie secondaire (ou centrale): - refl te une hyperexcitabilit centrale - si ge en dehors de la zone inflammatoire Douleurs chroniques . Int r t d'une analg sie multimodale +++. Monoth rapie Combinaison d'analg siques et/ou de techniques - efficacit moindre - effets synergiques ou additifs - risque plus important - analg sie de bonne qualit.

3 D'effets secondaires - doses r duites - diminution des effets secondaires (les effets ind sirables de la morphine sont dose d pendants). Les Antalgiques de palier 1. Le Parac tamol M canisme d'action encore mal connu Antalgique le plus prescrit en p riode postop ratoire Prescrit seul, souvent peu efficace, int r t dans les douleurs mod r es Interaction AINS/parac tamol additive ? R duirait la consommation de morphine administr e en PCA d'environ 30 %. avec une grande variabilit dans les tudes allant de 0 50 %. R duction d'autant plus faible que la DPO est intense Les Antalgiques de palier 1. Les AINS. Analg sie puissante p riph rique R duction des scores de douleur au repos et en condition dynamique Synergie d'action avec les morphiniques, pargne morphinique de 30 70 %. R duisent l'incidence des effets secondaires morphiniques (NVPO ou s dation).

4 Respect des contre-indications l'ossification p ri-articulaire => am lioration fonctionnelle distance du geste Risques d'ost ogen se imparfaite en cas de fortes doses d'AINS postop ratoire Les Antalgiques non morphinique de palier 2. Nefopam (ACUPAN). antalgique central non morphinique (inhibition de la recapture des monoamines). pargne en morphine de 30 50 % en postop ratoire inhibe les frissons postop ratoires pas d'effet d presseur respiratoire effets ind sirables sueurs, naus es +/- vomissements (pas + importants si association la morphine). Contre indications: pilepsie, chirurgie intracr nienne, grossesse, glaucome angle ferm , troubles du rythme, angor mal quilibr , ad nome de prostate non op r (sauf si sonde en place) ge <15 ans La morphine palier 3. Action p riph rique, spinale et supra spinale au niveau des r cepteurs mu et kappa Analg sie puissante La titration morphinique IV en SSPI.

5 R duit rapidement et efficacement l'intensit douloureuse bolus IV de 2 3 mg de morphine d s EVA >3/10. Relais Sous Cutan ou IV 2 heures apr s la fin de la titration ou PCA. L'analg sie autocontr l e ou PCA. tr s utilis e, variabilit interindividuelle dans la dose de morphine consomm e Lutter contre l'hyperalg sie Fortes doses d'opio des per-op ratoire + d'hyperalg sies post-op Rivat et al. Anesthesiology 2002;96:381-91. -> Anesth sie g n rale balanc e en faveur de faible doses d'opio des per op ratoire -> Promouvoir l'ALR. -> chirurgie mini invasive -> Utilisation de m dicaments antihyperalg siques Les antihyperalg siques centraux Ketamine Gabapentine Les antihyperalg siques centraux La k tamine Antagoniste des r cepteurs NMDA. A dose faible IV (0,15 0,5mg/kg) en per op ratoire, +/- SAP pendant 48h => diminue l'hyperalg sie p ri cicatricielle Effet prolong , observ encore 4 jours apr s son arr t R duction de la consommation postop ratoire de morphine Semblerait capable de pr venir les douleurs chroniques post chirurgicales Les antihyperalg siques centraux La Gabapentine (Neurontin ).

6 Blocage pr synaptique des canaux calciques voltage-d pendants Utilis e principalement dans les douleurs neuropathiques Prescrite en pr m dication : - r duit la consommation de morphine - r duit la DPO au repos et dans des conditions dynamiques - a un effet anxiolytique tr s int ressant en pr op ratoire, dose optimale: 600mg Hurley RW Reg Anesth Pain Med 2006;31:237-247. Les anesth siques locaux Infiltration pari tale Blocage de l'influx nerveux au niveau des terminaisons sensitives Infiltration de la zone op ratoire par le chirurgien avec 30ml de ropivaca ne 0,75%. R duit les scores de douleur postop ratoire au repos et en condition dynamique Diminue la consommation d'antalgiques de secours Les anesth siques locaux Infiltration du site de pr l vement du greffon iliaque Pr l vement de greffon : - risque de douleurs s v res >> au site op ratoire - douleurs pouvant persister plusieurs ann es (+ 30 % des cas !)

7 Infiltration in situ par le chirurgien avec 30ml de ropivaca ne 0,75%. - r duction des scores de douleur , - r duction de la consommation de morphine - diminution des douleurs chroniques locales +/- Cath ter pendant 48 h: pargne morphinique de 50 %. Les anesth siques locaux Analg sie p ridurale Indications : fixation tendue du rachis abord du rachis par thoracotomie abord du rachis par voie lat rale abord du rachis par voie ant rieure Cath ter pos : - par le chirurgien en fin d'intervention (si la dure m re n'est pas l s e). - par l'anesth siste en thoracique ou lombaire avant l'intervention Les anesth siques locaux Analg sie p ridurale (APD). Blocage de l'influx nerveux au niveau des racines nerveuses Protocole : PCEA Narop ine 1 2%, sufenta 0,25 g/ml Cette association vite l'apparition de bloc moteur Surveillance postop ratoire : APD lombaire 6h en SSPI.

8 APD thoracique une nuit au SIPO. Surveillance: motricit , douleur , s dation, respiration, pression art rielle, prurit, naus es, vomissements Au total douleur mod r e douleur forte (ex: Hernie discale) (ex: arthrod se, rachis m tastatique, laminectomie lombaire ou cervicale). Per- op Bloc Per- op Bloc Parac tamol 1 g IV Parac tamol 1 g IV. K toprof ne 50 mg IV K toprof ne 50 mg IV. ou +/- N fopam 20 mg IV. Parac tamol 1g IV +/- K tamine 0,15 0,5mg/kg +/- SAP. N fopam 20 mg IV. Associer si possible une APD ou une infiltration Relais SSPI. Relais SSPI. Parac tamol 1 g IV. M me association que per op avec K toprof ne 50 mg IV. Morphine titration IV +/- N fopam 20 mg IV. +/- +/- K tamine SAP 48h Morphine PCA ou SC Morphine : titration IV. +. PCA ou PCEA Naropeine-Sufentanil chirurgie mini invasive Cure de hernie discale par Metrix La stabilisation p diculaire transcutan e selon la technique du Sextant.

9 Abord du rachis dorsal par video thoracoscopie Conclusion La dur e et l'intensit de la DPO varient selon la prise en charge anesth sique Pr op ratoire: valuation du patient, choix de la pr m dication Per op ratoire: lutter contre l'hyperalg sie, collaboration avec le chirurgien Post op ratoire: valuation de la douleur , analg sie multimodale Effets plus long terme sur les douleurs chroniques ? . M canismes de la douleur neuropathique Douleurs neuropathiques nocicepteurs Absence d'activation Syst me L sion des voies nerveux sensitives Type de douleur Br lure, d charges lectriques, dysesth sies R activit la Amplifi e: allodynie, douleur hyper alg sie ttt Antid presseurs, anti pileptiques, k tamine Questionnaire DN4 Bouhassira D, Pain. 2005, 114 :29-36. => Estimer la probabilit d'une douleur neuropathique Q1 : la douleur pr sente-elle une ou plusieurs des caract ristiques suivantes ?

10 1 - Br lure 2 - Sensation de froid douloureux 3 - D charges lectriques Q2: la douleur est-elle associ e dans la m me r gion un ou plusieurs des sympt mes suivants ? 4 - Fourmillements 5 - Picotements 6 - Engourdissement 7 D mangeaisons Q3 (examen) : la douleur est-elle localis e dans le territoire ou l'examen met en vidence : 8 - Hypoesth sie au tact 9 - Hypoesth sie la piq re Q4 (examen) : la douleur est-elle provoqu e ou augment e par : 10 - Le frottement Oui = 1 point et Non = 0 point. Valeur seuil pour le diagnostic de douleur neuropathique : 4/10, Sp cificit : 81,2 % Sensibilit : 78 %. Les Antalgiques morphiniques de palier 2. Tramadol (CONTRAMAL). analg sique central, synergie : - d'un effet opio de (r cepteurs ). - d'un effet monoaminergique central (inhibition recaptage noradr naline et s rotonine). effets d presseurs respiratoires n gligeable cliniquement efficace pour traiter les douleurs postop ratoires mod r es s v res Contre indications: Insuffisance h pato cellulaire grave, insuffisance respiratoire s v re, Epilepsie, Grossesse, allaitement Association aux IMAO Enfants <15 ans