LE BLOC PARAVERTÉBRAL THORACIQUE : MISE AU …

1 LE bloc PARAVERT BRAL THORACIQUE : MISE AU POINTL aura RuscioD partement d Anesth sie-R animation, CHU de Bic tre, 78 rue du G n ral Leclerc, 94275 Le Kremlin Bic tre. E-mail : bloc paravert bral THORACIQUE (BPVT) est une technique d anesth sie locor gionale qui produit un bloc nerveux somatique et sympathique homolat ral de plusieurs dermatomes contigus du tronc. Les indications demeurent multiples dans le traitement de la douleur aigu chirurgicale ou post-traumatique et de la douleur RAPPELS ANATOMIQUES (FIGURES 1 ET 2)La technique du BPVT consiste en l injection d un anesth sique local dans l espace paravert bral THORACIQUE (EPVT), situ lat ralement de chaque c t du rachis THORACIQUE , o chemine le nerf spinal mergent du canal rachidien par le foramen intervert bral.

2 Chaque nerf spinal donne origine une branche ventrale dirig e vers les ganglions sympathiques, un rameau dorsal pour l innervation des muscles paravert braux et une branche principale lat rale constituant le nerf intercostal. L EPVT contient galement les vaisseaux intercostaux, les ganglions sympathiques et le fascia EPVT est d limit post rieurement par le ligament costo-transversaire sup -rieur qui s tend entre deux processus transverses contigus, ant rolat ralement par la pl vre pari tale, m dialement par le corps vert bral et le foramen intervert bral et lat ralement se continue dans l espace intercostal. Chaque EPVT est donc en communication directe avec les espaces sus- et sous-jacents, l espace p ridural travers le foramen intervert bral, l espace intercostal et l EPV controlat ral par l espace pr vert 201642 Figure 1 : espace paravert bral : coupe transversaleFigure 2 : espace paravert bral : coupe sagittale2.

3 R ALISATION DU BPVTLe BPVT est pratiqu selon un abord percutan par voie post rieure ; le patient peut tre install en position assise, en d cubitus lat ral ou ventral ind pendamment de la technique utilis e. Dans l approche percutan e, les structures anatomiques rencontr es par l aiguille sont : Peau et graisse sous-cutan e Muscle paraspinal Ligament intertransversaire Ligament costo-transversaire lat ral Ligament costo-transversaire sup rieur Compartiment subendothoracique : nerf intercostal Fascia endothoracique Compartiment extrapleural (fascia sous-s reux) : cha ne sympathique Pl vre pari taleL EPVT peut tre rep r sous contr le direct chirurgical en cas de thoracotomie, par neurostimulation, par perte de r sistance ou sous choguidage.

4 Les deux derni res strat gies demeurent les plus utilis technique dite de perte de r sistance a t d crite par Eason et Wyatt en 1979 [1]. Le point de ponction est situ l intersection de la ligne horizontale PoumonPl vreEspace paravert bralFascia endothoraciqueProcessus transverseNerf spinalEspace paravert bral : coupe transversableProcessus transversePoumonPl vre12 Espace paravert bralLigament costo-transversaireFascia endothoraciqueEspace paravert bral : coupe transversableAnesth sie locor gionale43passant par le haut de l extr mit du processus pineux de la vert bre avec la ligne verticale trac e 2 3 cm en dehors de la ligne des pineuses. L aiguille est introduite perpendiculairement au plan cutan jusqu obtenir le contact osseux avec processus transverse de la vert bre.

5 L aiguille est alors redirig e vers l extr mit c phalique (niveau THORACIQUE ) ou caudale (niveau dorso-lombaire) sur environ 1,5 cm jusqu obtenir une sensation dite de perte de r sistance correspondant au franchissement du ligament costo-transversaire sup rieur qui repr sente la limite post rieure de l EPVT. L aspiration avant injection permet de s assurer de l absence de ponction pleurale, vasculaire, ou dure-m technique choguid e n cessite une sonde lin aire (8-12 MHz) ou convexe (3-8 MHz) et une aiguille chog ne. Selon l orientation de la sonde par rapport l axe principal du rachis, on distingue une approche transversale ou sagittale. Dans chaque approche l aiguille peut tre introduite dans le plan des ultrasons (in-plane) ou hors du plan (out-of-plane).

6 Les rep res principaux sont les c nes d ombre repr sent s par les c tes, le processus transverse et le processus articulaire inf rieur et la ligne dense de r flexion des ultrasons constitu e par la pl vre pari tale. La bonne position de l aiguille dans l espace paravert bral est confirm e par l injection de s rum sal isotonique qui doit carter le ligament costo-transversaire de la pl vre et le refoulement de la pl vre suivant l injection du produit indique le bon placement de l aiguille. L injection lente et fractionn e du volume total, est visualis e sur l cran sous forme d une large zone hypo chog ne. L absence de pneumothorax est v rifi e en fin de proc dure par la persistance du glissement pleural dans la zone de APPROCHE TRANSVERSALE CHOGUID E IN PLANE (FIGURE 3)La sonde est plac e lat ralement au processus pineux.

7 On visualise un espace triangulaire d limit m dialement par le c ne d ombre du processus transverse, post rieurement par une ligne transversale chog ne repr sentant le ligament costo-transversaire et ant rieurement par une ligne oblique dense de r flexion identifi e comme la pl vre par le signe du glissement. On glisse la sonde en direction caudale jusqu la disparition du processus transverse : l EPVT est identifi comme un espace hypo chog ne de forme triangulaire situ inf rieurement au processus transverse [2]. L aiguille est introduite 1 cm de l extr mit lat rale de la sonde et dirig e m dialement vers le processus transverse dans le plan des ultrasons, avec un angle de 30 45 par rapport au plan cutan.

8 Figure 3 : bloc paravert bral : approche transversalePl vreProcessustransversaireLigamentcosto-t ransversaireLat ralPost rieurZoned'injectionBloc paravert bral : approche transversaleMAPAR APPROCHE TRANSVERSALE CHOGUID E OUT-OF-PLANELa position de la sonde chographique ainsi que les rep res chographiques sont les m mes que ceux d crits pour l approche transversale choguid e in plane, mais l aiguille est introduite au niveau du point m dian de l axe principal de la sonde, et dirig e perpendiculairement la peau parall lement au plan des ultrasons, l avancement est contr l par APPROCHE SAGITTAL CHOGUID IN PLANE (FIGURE 4)La sonde est plac e parall lement l axe du rachis en position param diane.

9 On visualise un espace troit de forme triangulaire d limit cranialement et cau-dalement par les c nes d ombre des processus transverses des vert bres sus- et sous-jacentes et post rieurement et ant rieurement par les deux lignes transversales chog nes du ligament costo-transversaire et de la pl vre [2]. L aiguille est introduite au niveau du bord inf rieur de la sonde et dirig e m dialement vers le processus transverse dans le plan des ultrasons, avec un angle de 30 45 par rapport au plan cutan .Figure 4 : bloc paravert bral : approche APPROCHE SAGITTALE CHOGUID OUT-OF-PLANEApr s avoir positionn la sonde selon un plan sagittal param dian, l aiguille est introduite au niveau du point m dian de l axe principal de la sonde, puis dirig e perpendiculairement la peau parall lement au plan des ultrasons, l avancement est contr l par hydrolocalisation jusqu obtenir le refoulement ant rieur de la pl vre et le refoulement post rieur du ligament INDICATIONS, MODALIT ET POSOLOGIES EN FONCTION DE LA CHIRURGIEL int r t du BPVT a t largement tudi dans les chirurgies thoraciques, mammaire et abdominale.

10 Il s agit le plus souvent d tudes de taille modeste et caract re monocentrique, montrant des r sultats discordants traduisant une PTPTPl vreEspace paravert bralLigament costo-transversaireCr nialDirection de l'aiguillePost rieurBloc paravert bral : approche parasagittaleAnesth sie locor gionale45variabilit dans les pratiques cliniques. Plusieurs m ta-analyses ont essay de synth tiser les donn es disponibles, cependant les conclusions doivent tenir compte de l importante h t rog n it clinique, logistique et CHIRURGIE THORACIQUEL efficacit du BPVT a t compar e la p ridurale THORACIQUE dans le traite-ment de la douleur aigu post-thoracotomie et dans la fr quence de complications postop ratoires.