LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL …

1 Arq Neuropsiquiatr 2004;62(2-B):550-554 LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESSIVACONFIRMADA POR PCR PARA V RUS JC NO L QUORR elato de casoAlessandro Comar Pasqualotto1, Alice de Mattos2, Marineide Melo Rocha1 RESUMO - Relatamos um caso de LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL progressiva, doen a infecciosa desmielinizante do sistema nervosocentral, seguido de revis o da literatura. Comenta-se a import ncia diagn stica dos m todos de imagem, bem como da an lise dol quor e da t cnica de rea o em cadeia da polimerase (PCR). At o presente momento, n o h terapia efetiva para a condi o, comsobrevida m dia de 1-6 meses nos pacientes n o tratados; evolu o favor vel pode ocorrer no subgrupo de pacientes que obt mmelhora da imunidade com o uso de terapia : LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL progressiva, HAART, infec o pelo HIV, SIDA, v rus JC, MULTIFOCAL leukoencephalopathy confirmed by PCR: case reportABSTRACT - A case of progressive MULTIFOCAL leukoencephalopathy (PML) is presented, with literature review.

2 PML diagnosis andits differential diagnosis are presented, with emphasis on neuroradiology, cerebrospinal fluid analysis and polymerase chain reactionstudies. The prognosis of PML is usually poor, with a median survival of 1-6 months. There is yet no proven effective treatment forthis condition; HAART has become the standard of care for these WORDS: progressive MULTIFOCAL leukoencephalopathy, HAART, HIV infections, AIDS, JC virus, polymerase chain reactionInicialmente descrita pelo neuropatologista alem oHallervorden no in cio dos anos 30 em uma monografia sobredoen as nicas e n o-classific veis1, a leucoencefalopatiamultifocal progressiva (LMP) foi claramente definida comos ndrome apenas em 1958, com a observa o de 3caracter sticas histopatol gicas cardinais: desmieliniza o,oligodendr citos com n cleos aumentados e astr citos bizar-ros2.

3 Apesar da demonstra o de corpos de inclus o no n -cleo de oligodendr citos danificados, sugerindo poss veletiologia viral, a causa da doen a foi confirmada apenas ap sisolamento de um papovav rus em culturas de tecido cerebralfetal, o v rus JC3. Em 1984, havia 230 casos de LMP descritosna literatura m dica4. A maioria destes pacientes (62%) tinhacomo fator predisponente doen a linfoproliferativa. Aassocia o entre LMP e a SIDA (s ndrome da imunodefici nciaadquirida) foi relatada em 1981, um ano ap s o reconhecimentoda s ndrome5. Desde ent o, esta doen a tem se tornado maisfreq ente, hoje constituindo importante diagn stico diferencialentre os dist rbios neurol gicos que acometem esses um caso de LMP confirmado por rea o em cadeiada polimerase (PCR) em paciente com SIDA, seguido de revis oda de 51 anos, solteira, do lar, foi admitida no Servi o deNeurologia do hospital em estado de mal convulsivo.

4 A paciente erapreviamente h gida, exceto por herpes zoster ocorrido h 2 anos. H 6 meses, estava em investiga o de doen a neurol gica que inicioucomo disfasia s bita, com lenta progress o para monoparesia (membrosuperior direito), hemiparesia e hemiplegia direita. Houve perdaponderal de 10 kg no per odo. Resson ncia nuclear magn tica (RNM)de cr nio realizada 5 meses antes da interna o mostou hipersinalna subst ncia branca do hemisf rio cerebral esquerdo (Fig 1). admiss o hospitalar, encontrava-se em mau estado geral,gemente, af sica e hemipl gica direita. Apresentava hiperreflexia direita, com sinal de Babinski neste lado.

5 As pupilas eram isoc ricas,com reflexos fotomotor e consensual presentes bilateralmente; n oHospital Nossa Senhora da Concei o, Porto Alegre RS, Brasil:1 Servi o de Infectologia;2 Servi o de 30 Outubro 2003, recebido na forma final 2 Janeiro 2004. Aceito 22 Janeiro Alessandro Comar Pasqualotto - Rua Hon rio Silveira Dias 912/203 - 90550-150 Porto Alegre RS - Brasil. E-mail: disfun o de esf ncteres nem altera es ao exame dos nervoscranianos. Ap s o controle das crises, manteve-se clinicamente est vel,afebril, orientada no tempo e no espa o, com disfasia de express radiograma de t rax n o mostrou altera es.

6 Nova RNMmostrou (Fig 2), em rela o ao exame anterior, aumento na extens odas reas de hipersinal comprometendo a subst ncia branca noslobos frontal e parietal esquerdos, sem impregna o an mala dogadol nio. Observaram-se les es envolvendo o t lamo esquerda ea subst ncia branca fronto-parietal direita ( reas de gliose e/oudesmieliniza o). Foi realizada pun o lombar, que mostrou press ode abertura normal, l quor l mpido, com 2 c lulas/mm3(predom niode linf citos), glicorraquia 69 mg/dl e proteinorraquia 39 mg/dl. Apesquisa de BAAR (bacilos lcool- cido resistentes) foi negativa, as-sim como a de fungos e bact rias (exame direto e cultura).

7 A presen a de les es compat veis com candidose oral motivoua realiza o de sorologia para HIV (v rus da imunodeficiencia humana),cujo resultado foi positivo (ELISA e imunofluoresc ncia indireta). Acontagem de c lulas CD4 foi 34/mm3(citometria de fluxo), comcarga viral de 2300 c pias/ml (3,36 log10, por NASBA). A detec oArq Neuropsiquiatr 2004;62(2-B)551de anticorpos IgG foi negativa para toxoplasmose e a detec o doant geno criptoc cico por l tex foi negativa no soro. Foi ent osolicitada avalia o e transfer ncia para o Servi o de nova pun o lombar, com realiza o de PCR paratoxoplasmose, citomegalov rus e herpes simplex no l quor, todosnegativos.

8 O teste (qualitativo) de PCR no l quor foi positivo para v rusJC (nested PCR), o que, somado ao quadro cl nico-radiol gico, confirmouo diagn stico de LMP. A paciente teve alta em uso de zidovudina,lamivudina e nelfinavir, al m de profilaxia prim ria para pneumocistosecom sulfametoxazol-trimetoprima. Nas semanas seguintes, houvefranca deteriora o neurol gica, com evolu o para o coma. O bitoocorreu tr s meses ap s a alta (nove meses ap s o in cio dos sinto-mas); os familiares da paciente consentiram com a publica o OLMP uma doen a desmielinizante do sistema nervosocentral (SNC) que resulta em infec o dos oligodendr citosFig 1.

9 Resson ncia nuclear magn tica de cr nio realizada 5 meses antes da primeira interna o hospitalar. Observa-se extensa rea de hipersinal na subst ncia branca do hemisf rio cerebral esquerdo. Fig 2. Resson ncia nuclear magn tica de cr nio realizada durante a primeira interna o hospitalar. Em rela o resson nciaanterior, observa-se aumento na extens o das reas de hipersinal comprometendo a subst ncia branca nos lobos frontale parietal esquerdos, n o havendo impregna o an mala do gadol nio. H les es envolvendo tamb m o t lamo ( esquerda)e a subst ncia branca fronto-parietal Neuropsiquiatr 2004;62(2-B)relacionada a um v rus neurotr pico chamado JC (iniciais doprimeiro paciente em que a infec o foi descrita), membro dafam lia papovav rus pertencente ao g nero poliomav rus.

10 Ne-nhuma s ndrome cl nica tem sido inequivocamente associada infec o aguda pelo v rus JC, cuja porta de entrada costumaser a via a rea superior6. Ap s a infec o, o v rus podepermanecer latente em v rios tecidos, como o sistemareticuloendotelial e os rins (tem sido demonstrada tamb minfec onas tonsilas, no ba o, nos linfonodos, nos linf citose nos pulm es). Acredita-se que o v rus possa ser detectadono SNC apenas ap s reativa o, na qual os linf citos cir-culantes infectados, particularmente c lulas B, cruzam a barreirahemato-encef lica, podendo levar infec o de astr citosjunto aos vasos sang neos6.