LL1 APPLICATION FOR AANSOEK OM LEARNER’S LICENCE ...

1 LL1(12)(2005/11)LL1 REPUBLIC OF SOUTH AFRICAREPUBLIEK VAN SUID-AFRIKAAPPLICATION FORLEARNER S LICENCE (National Road Traffic Act, 1996)LogoAANSOEK OMLEERLINGLISENSIE(Nasionale Padverkeerswet, 1996)NOTE: When applying for a learner s LICENCE , it is essential that theapplicant produces acceptable WEL: By die AANSOEK om n leerlinglisensie, is dit noodsaaklik dat dieaansoeker aanvaarbare identifikasie voorl .LIST OF POSSIBLETRANSACTIONSMark with XMerk met XParts of the formto be completedDele van die vormom in te vulLYS VAN MOONTLIKETRANSAKSIESAPPLICATION FOR: AANSOEK OM:Learner s licenceABDL eerlinglisensieDuplicate of learner s licenceACDD uplikaat van leerlinglisensieNOTICE OF CHANGE OFKENNISGEWING VAN VERANDERING VANP articulars of person ( ID, name, address)ADBesonderhede van persoon (bv. ID, naam, adres)Learner s licenceACDL eerlinglisensiePARTICULARS OF APPLICANTABESONDERHEDE VAN AANSOEKERType of identification(mark with X)traffic register IDRSA IDforeign IDbuitelandse IDPhotographSoort identifikasie(merk met X)(to be affixed only ifIdentification numberperson passes,Identifikasienommerlaminate)Foto( moet aangeheg wordslegs indien persoonslaag,lamineer)Country of issueif foreign IDLand van uitreikingindien buitelandse IDGender(mark with X)malemanlikfemalevroulikGeslag(merk met X)SurnameVanInitials and first names(not more than 3)-Voorletters en voorname(hoogstens 3)(initials/voorletters)(first names/voorname)Date of birth.

2 GeboortedatumY/JMDE-mail addressE-pos adresTelephone number at home-Telefoonnommer by woning(code/kode)(number/nommer)Contact telephone numberduring day-Kontaktelefoonnommerbedags(code/kode )(number/nommer)Facsimile number-Faksimileenommer(code/kode)(numbe r/nommer)Cellphone numberSelfoonnommerPostal addressPosadresSuburbVoorstadCity/TownSt ad/Dorp(postal code/poskode)Street addressStraatadresSuburbVoorstadCity/Tow nStad/Dorp(postal code/poskode)Address where noticesmust be served(mark with X)postal addressposadresstreet addressstraatadresAdres waar kennisgewingsbeteken moet word(merk met X)TURN OVERBLAAI OMCLASS OF MOTOR VEHICLEBKLAS VAN MOTORVOERTUIGMark with a cross (X) the class of motor vehicle for which alearner s LICENCE is n kruis (X) teenoor die klas motorvoertuig waarvoor nleerlinglisensie verlang Motor cycle without a sidecar, motor tricycle or motorquadrucycle, with engine of any Motorfiets met of sonder syspan, motordriewiel ofmotorvierwiel, met enjin van enige Light motor vehicle, other than a motor cycle, motor tricycleor motor Ligte motorvoertuig, anders as n motorfiets, motordriewielof Any motor vehicle other than a motor cycle, motor tricycleor motor Enige motorvoertuig behalwe n motorfiets, motordriewiel whether any previous applicationfor a learner s or driving LICENCE hadbeen refused, and if so, where, whenand reasons for of enige vorige AANSOEK om nleerling- of bestuurslisensie geweieris, en indien wel, waar, wanneer enredes vir of.

3 (mark with X)theftdiefstallossverliesdestructionver nietigingrecoveryterugvindingKennisgewin g van:(merk met X)Code of LICENCE anddate of issueanden 2:0:::Kode van lisensie endatum van uitreikingY/JMDO ffice of issueKantoor van uitreikingTheft/loss reported to PoliceatteReference no. (CAS no.)Verwysingsnr. (MAS nr.)Diefstal/verlies gerapporteeraan PolisieDate of change2:0:::Datum van veranderingY/JMDDECLARATIONDVERKLARINGI, the applicant, declare that:Ek, die aansoeker, verklaar dat:(a) I am not prohibited from obtaining a learner s or driving LICENCE byreason of any disqualification, suspension or cancellation of a licenceauthorising the driving of a motor vehicle, as contemplated in theNational Road Traffic Act, 1996;(a) ek nie weens enige onbevoegdhede, opskorting of intrekking van nlisensie wat die bestuur van n motorvoertuig magtig, soos beoog indie Nasionale Padverkeerswet, 1996, belet word om n leerling- ofbestuurslisensie te verkry nie;(b) I do not suffer from one of the following diseases or disabilities:(b) ek nie ly aan een van die volgende siektes of gebreke nie:!

4 Uncontrolled epilepsy;!sudden attacks of disabling giddiness or fainting due tohypertension or any other disease;!any form of mental illness to such a degree that it is necessarythat I be detained, supervised, controlled and treated as a patientin terms of the Mental Health Act, 1973, (Act 18 of 1973);!any condition causing muscular inco-ordination;!uncontrolled diabetes mellitus;!defective vision;!any other disease or disability which is likely to render meincapable of effectively driving and controlling a motor vehicle ofthe class applied for without endangering public safety;!onbeheerde epilepsie;!skielike aanvalle van belemmerende duiseligheid of floute te wyteaan hipertensie of enige ander oorsake;!enige vorm van geestesongesteldheid in so n mate dat ditnoodsaaklik is dat ek as pasi nt ingevolge die Wet opGeestesgesondheid, 1973, (Wet 18 van 1973) aangehou, ondertoesig gehou, beheer en behandel word;!

5 Enige toestand wat spierinko rdinasie veroorsaak;!onbeheerde diabetes mellitus;!gebrekkige gesigsvermo ;!enige ander siekte of liggaamsgebrek wat my waarskynlikonbekwaam sal maak om n motorvoertuig van die klas waaromaansoek gedoen word, op doeltreffende wyse te bestuur en tebeheer sonder om vir die publiek n gevaar te wees;(c) I am not addicted to the use of any drug having a narcotic effect or theexcessive use of intoxicating liquor;and therefore, I am medically fit for the purpose of driving a motor further declare that:(c) ek nie verslaaf is aan die gebruik van enige verdowingsmiddel wat nnarkotiese uitwerking het of aan die oormatige gebruik van sterk dranknie;en daarom is ek medies geskik vir die doeleindes van die bestuur van nmotorvoertuig. Ek verklaar verder dat:(d) *I attach a certificate by a medical practitioner in support of mystatement (required only in the case where the applicant is 65 yearsor older);(d) *ek hierby n sertifikaat deur n geneesheer ter stawing van myverklaring aanheg (slegs nodig in die geval waar die aansoeker 65 jaarof ouer is);(e) this APPLICATION is accompanied bytwo photographs of myself;(f) all the particulars furnished by mein this form are true and correct;and(g) I realise that a false declaration ispunishable with a fine or one yearimprisonment or both.

6 (e) hierdie AANSOEK vergesel gaan vantwee foto s van myself;(f) alle besonderhede wat deur my ophierdie vorm verstrek is, waar enkorrek is; en(g) ek besef dat 'n vals verklaringstrafbaar is met 'n boete of een jaargevangenisstraf of .. HandtekeningPlace ..PlekDate2:0:::DatumY/JMDFOR OFFICE USE ONLY - APPLICATIONNET VIR KANTOORGEBRUIK - AANSOEKEYE TEST FOR LEARNER S LICENCEOOGTOETS VIR LEERLINGLISENSIELIMITATIONSBEPERKINGS with glasses/contact lensesmet n bril/kontaklensewithout glasses/contact lensessonder n bril/kontaklenseDATE:DATUM: LICENCE CODE/LISENSIEKODE123 FIELD OF VISIONGESIGSVELDSNELLENRATING/GRADERING6 /606/306/226/156/126/106/96/86/76/66/56/ 3 TEMPORALTEMPORAALNASALNASAAL20/10020/100 20/7520/5020/4020/3320/3020/2820/2520/22 20/1520/10 ORTHORATERVISUAL ACUITYGESIGSKERPTELEFTLINKS1234567891011 12 RIGHTREGS123456789101112 VISUAL FACULTYGESIGSVERMO any codeenigekodeonly light motor vehiclesslegs ligte motorvoertuiedisqualifiedonbevoegPhotos attached andproof of ageyesja no neeanden yesja no neeFoto s aangeheg enbewys van ouderdomDate of medical certificate(if applicant is 65 years and older)2:0.

7 Medically fitmedies geskikmedically unfitmedies ongeskikDatum van mediese sertifikaat(indien aansoeker 65 jaar of ouer is)Y/JMDV isual facultyany codeenige kodeonly light motor vehiclesslegs ligte motorvoertuiedisqualifiedonbevoegGesigsv ermo Findingqualifiedbevoegnot qualifiednie bevoeg nieBevindingInfrastructure number, name and signatureof examiner for driving licencesInfrastruktuurnommer, naam en handtekeningvan toetsbeampte vir bestuurslisensiesName/NaamSignature/Hand tekeningDate/DatumFees paid and receipt numberfor theory testR _____anden Gelde betaal en kwitansienommervir teorietoetsDate and time on which applicantwill be tested2:0:::anden :Datum en tyd waarop aansoekergetoets sal wordY/JMDDate of APPLICATION (effective date)2:0:::Datum van AANSOEK (effektiewe datum)Y/JMDName and signature ofdata capturing officialNaam en handtekening vandatavasleggingsbeampteName/NaamSignat ure/HandtekeningDate/DatumABSENT/FAILEDA FWESIG/NIE GESLAAG NIER easonabsentafwesigfailednie geslaag nieRedeSerial number of theory test(form TLL) and date of testif failedanden 2:0.

8 Reeksnommer van teorietoets(vorm TLL) en datum van toetsindien nie geslaag nieY/JMDI nfrastructure number, name and signatureof examiner for driving licencesInfrastruktuurnommer, naam en handtekeningvan toetsbeampte vir bestuurslisensiesName/NaamSignature/Hand tekeningDate/DatumMUST BE COMPLETED BY TESTING CENTREMOET DEUR TOETSSENTRUM VOLTOOI WORD( authorisation by Examiner for Driving Licences)(Magtiging deur Toetsbeampte vir Bestuurslisensies)Serial number of theory test(form TLL) and date of testanden 2:0:::Reeksnommer van teorietoets(vorm TLL) en datum van toetsY/JMDCode of learner s LICENCE byExaminer for Driving Licences-Kode van leerlinglisensie deurToetsbeampte vir Bestuurslisensies(digit)(syfer)(word)(wo ord)Period of validity2:0:::to tot2:0:::GeldigheidsduurY/JMDY/JMDR estrictions on motor vehicle(if any)nonegeenorofadapted for physically disabled personingerig vir liggaamlik gestremde persoonBeperkings op motorvoertuig(indien enige)Restrictions on person(if any)nonegeenorofwith glasses orcontact lensesmet n bril ofkontaklensewith anartificial limbmet nkunsledemaatwith glasses or contact lensesand an artificial limbmet n bril of kontaklense enmet n kunsledemaatBeperkings op persoon(indien enige)Date of authorisation (effective date)2:0.

9 Datum van magtiging(effektiewe datum)Y/JMDI nfrastructure number ofdriving LICENCE testing centreInfrastruktuurnommer vanbestuurslisensie-toetssentrumInfrastr ucture number, name and signatureof examiner for driving licencesInfrastruktuurnommer, naam en handtekeningvan toetsbeampte vir bestuurslisensiesName/NaamSignature/Hand tekeningDate/DatumISSUE OF LEARNER S LICENCEUITREIKING VAN LEERLINGLISENSIEThe learner s LICENCE will be issued only after the examiner has authorisedthe issue of the learner s LICENCE in the section leerlinglisensie sal slegs uitgereik word nadat die toetsbeampte dieuitreiking van die leerlinglisensie in die deel hierbo gemagtig paid and receipt numberfor issue of learner s licenceR _____anden Gelde betaal en kwitansienommervir uitreiking van leerlinglisensieName and signatureof data capturing officialNaam en handtekeningvan datavasleggingsbeampteName/NaamSignature /HandtekeningDate/DatumSerial number (bottom right-hand corner)of learner s LICENCE issuedReeksnommer (onder regterkantste hoek)

10 Van leerlinglisensie uitgereikAcknowledgement of receiptof learner s LICENCE by driver(signature and date)anden 2:0:::Erkenning van ontvangs vanleerlinglisensie deur bestuurder(handtekening en datum)Y/JMD