MANIFIESTO DE ENTREGA-TRANSPORTE Y …

1 Formato SEGAM-DAS-RI-03 REV 01 MANIFIESTO DE ENTREGA, TRANSPORTE Y RECEPCION DE RESIDUOS INDUSTRIALES NO PELIGROSOS Con fundamento en los art culos 7 fracciones II, IV VI, 134 fracciones I, II y III, 135 fracci n III y 149 de la Ley General del Equilibrio Ecol gico y la Protecci n al Ambiente; 7 fracciones I y XIII y 103 de la Ley Ambiental del Estado de San Luis Potos ; 4 fracciones I y III del Reglamento de la Ley Ambiental del Estado de San Luis Potos en Materia de Residuos Industriales No Peligrosos; y en cumplimiento lo previsto en el art culos 30 de dicho reglamento GENERADOR No. DE REGISTRO COMO GENERADOR: No. DE MANIFIESTO :1 RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA GENERADORA:2 _____ _____ DOMICILIO: _____ _____ __ COLONIA: _____ MUNICIPIO: ____ TEL.

2 NOMBRE Y/O DESCRIPCION DEL RESIDUO CLASIFICACI N3 CONTENEDOR CANTIDAD UNIDAD4 RR/RR RNV CAPACIDAD TIPO Formato SEGAM-DAS-RI-03 REV 01 INSTRUCCIONES especiales E INFORMACION ADICIONAL PARA EL manejo SEGURO: NINGUNO CERTIFICACION DEL GENERADOR: DECLARO QUE EL CONTENIDO DE ESTE LOTE ESTA TOTAL Y CORRECTAMENTE DESCRITO MEDIANTE EL NOMBRE Y CLASIFICACI N DEL RESIDUO; SEPARADO, IDENTIFICADO Y ENVASADO Y/O EMPAQUETADO CONFORME A LA NORMATIVIDAD AMBIENTAL VIGENTE EN EL ESTADO DE SAN LUIS POTOS ; Y QUE SE HAN PREVISTO LAS CONDICIONES INDISPENSABLES PARA SU CORRECTO TRANSPORTE HASTA SU DESTINO FINAL.

3 NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE: TRANSPORTE NOMBRE DE LA EMPRESA DE SERVICIOS DE manejo : DOMICILIO: COLONIA: : MUNICIPIO: TEL AUTORIZACI N SEGAM: _____ DATOS DE LA CONCESI N PARA EL SERVICIO DE TRANSPORTE DE CARGA ESPECIALIZADO: RECIB LOS RESIDUOS DESCRITOS EN EL MANIFIESTO PARA SU TRANSPORTE. NOMBRE FIRMA: _____ FECHA DE EMBARQUE: _ _ __ N MERO DE LICENCIA DE CONDUCIR: TIPO: DIA MES A O DE VEHICULO No.

4 DE PLACA: D E S T I N A T A R IO NOMBRE DE LA EMPRESA DESTINATARIA O SITIO DE DISPOSICI N FINAL N MERO DE AUTORIZACI N DE LA SEGAM: DOMICILIO: OBSERVACIONES: TIPO DE VEHICULO: No. DE PLACA RECIB LOS RESIDUOS DESCRITOS EN EL MANIFIESTO . NOMBRE: FIRMA: _____ CARGO:_____ _____ FECHA: DE RECEPCI N: __ D A _ MES __ A O Importante: No deje espacios vac os o en blanco. Si por razones de ndole t cnica no es posible proporcionar la informaci n que se solicita, deber indicarse ND (No Disponible), si la informaci n no aplica, anote NA : (No Aplica). 1 Clave otorgada por la Secretar a de Ecolog a y Gesti n Ambiental.

5 ( nica para cada MANIFIESTO ) 2 * Los datos personales recabados en el presente formato de solicitud, con fundamento en la Norma Sexta de las Normas de Protecci n, Tratamiento, Seguridad y Resguardo de los datos personales en Posesi n de los entes obligados, publicada en el Diario Oficial del Estado de San Luis Potos , el d a 16 de agosto del 2008, ser protegidos, incorporados y tratados en el sistema de datos personales de la Secretar a de Ecolog a y Gesti n Ambiental, por lo cual estos no podr n ser difundidos sin el consentimiento de su titular. La finalidad de los datos aqu recabados es la gesti n de la solicitud formulada, as como su uso para fines estad sticos, solo podr n ser transmitidos internamente y a la Comisi n Estatal de Garant a de Acceso a la Informaci n P blica en el Estado de San Luis Potos , en los t rminos establecidos en la Ley de la materia.

6 En relaci n a los datos personales indicados se puede ejercitar el derecho de acceso, rectificaci n, cancelaci n u oposici n ante la Unidad de Informaci n P blica de esta Secretar a; lo anterior con fundamento en lo dispuesto en la Norma Trig sima Octava. 3 En funci n de su posibilidad de comercializaci n e inserci n en un sistema de mercado, como de su posibilidad t cnica de ser recuperados. (RR/ RR: Residuos Reciclables y/o Residuos Reutilizables; RNV: Residuos No Valorizados). 4 Indique Unidad de Medida del siguiente listado: Litros (Lts.), Kilogramos (Kgs.), Toneladas (Ton.), Metros C bicos (M3 ).