Martine Loobuyck Kinésithérapeute Périnéologue Paris

1 Martine Loobuyck Kin sith rapeute P rin ologue Paris La prise en charge r ducative dans le cadre d'une n vralgie pudendale Synth se de la litt rature Pas d Evidence Based Medecine . Synth se des Communications et changes lors des Congr s CONVERGENCES PP La prise en charge r ducative dans le cadre d'une n vralgie pudendale N cessite avant tout une connaissance De la douleur neuropathique De l anatomo-physiologie du nerf pudendal De ses obstacles et zones de conflits sp cifiques . De ses caract ristiques diagnostiques . De l impact psycho-social de cette affection . Du handicap que g n re cette affection sur la qualit de vie. Primum Non Nocere Par le geste th rapeutique inappropri Par un geste th rapeutique pouvant tre v cu comme agression.

2 Prise en charge r ducative dans le cadre d une n vralgie pudendale Bilan kin sith rapique Conditions d accueil du patient, de la patiente. Structure du local respectant l intimit du patient : portes ferm es . local non sonore. ambiance sereine . Disponibilit enti re et coute du kin sith rapeute: prendre du temps++ empathie, pas de t l phone ou autre d marche pendant la consultation . Instaurer une mise en confiance du patient indispensable au kin sith rapeute : compr hension d un probl me complexe et le synth tiser en une somme de probl mes simples. (JJ Labat) Prise en charge r ducative dans le cadre d une n vralgie pudendale Bilan kin sith rapique L anamn se Bilan de la douleur qui am ne consulter Signes d accompagnement urinaires ,ano-rectaux ,sexuels Evaluation de la qualit de vie L examen clinique Postural global Respiratoire Musculaire :recherche de contractures musculaires et de points g chettes ( trigger points) Sensibilit La douleur de NP se r v le sur un terrain de pr disposition plus ou moins ancien et non douloureux jusqu alors.

3 La p rennisation de ce terrain pr disposant induirait de mani re insidieuse la n vralgie l addition d un nouveau crit re ce terrain pr disposant, ferait basculer le tableau infra douloureux vers le tableau de la douleur . Concerne 6 fois sur 10 une femme Age moyen de survenue :entre 50 et 70 ans. (participation des s quelles de neuropathie d tirement obst tricale occulte?) Les facteurs pr disposants ou additionnels d clenchants: Les traumatismes( fractures, entorses de proximit , distance, accouchements , sports intenses) Facteurs iatrog nes( fissures ,fistules anales, TVT,TOT, cure de prolapsus, examens m dicaux) La sexualit (agression sexuelle, abus sexuel, mutilation sexuelle, ) Facteurs psychog nes( stress , angoisse, pb. familiaux pb. sentimentaux) Prise en charge r ducative dans le cadre d une n vralgie pudendale Bilan Kin sith rapique L anamn se Prise en charge r ducative dans le cadre d une n vralgie pudendale Bilan Kin sith rapique Bilan de la douleur Douleur souvent d origine compressive insidieuse et chronique :d apparition lente et progressive: syndrome canalaire sur le trajet du nerf pudendal( canal d Alcock sous l apon vrose de l obturateur Interne, pine sciatique entre le ligament sacro- pineux et le ligament sacro-tub ral, dans le canal sous-pubien) Syndrome du muscle piriforme ou et de l obturateur interne et des jumeaux sup rieur et inf rieur , faisceaux ischio-coccygien du Levator ani.

4 Pratique du cyclisme: facteur de risque ++, mais faible pourcentage de NP. d apparition subite ( 1/3 des cas): traumatisme sportif identifi Rarement chute sur les fesses post op ratoire urologique , gyn cologique, obst trique ou orthop dique par compression directe du nerf pudendal Infection locor gionale Prise en charge r ducative dans le cadre d une n vralgie pudendale Bilan Kin sith rapique La douleur de la n vralgie Pudendale D finie parmi les 5 Crit res diagnostiques indispensables ( Crit res de Nantes 2006 ) Douleur situ e dans le territoire du nerf pudendal( de l anus la verge ou au clitoris) douleur tronculaire qui peut tre superficielle ou un peu plus profonde au niveau ano-rectal, vulvo-vaginal, ou au niveau de l ur tre distal Douleur posturale pr dominant en position assise par hyperpression du nerf pudendal qui est compress et ne coulisse plus sur son trajet.

5 La position assise sur les WC ou un si ge vid soulage. C est donc bien l hyperpression du nerf qui est responsable de la douleur et non la position assise. Douleur qui ne r veille pas la nuit. Les r veils peuvent tre induits par des troubles fonctionnels associ s tels des troubles mictionnels type d hyperactivit v sicale ou de dysurie. Absence de d ficit sensitif objectif. Cela peut s expliquer par le fait que les territoires sensitifs se chevauchent dans cette r gion p rin ale. Bloc diagnostique du nerf pudendal positif (14) (11) Prise en charge r ducative dans le cadre d une n vralgie pudendale Bilan Kin sith rapique La douleur de la n vralgie pudendale Les 8 crit res compl mentaires Sensation de br lures, de d charges lectriques, de tiraillement ou engourdissement Crit res de douleur neuropathique Allodynie( douleur d clench e par un stimulus normalement indolore) Sensation de corps tranger endocavitaire (sympathalgie rectale ou vaginale) Aggravation de la douleur au cours de la journ e Douleur pr dominance unilat rale.

6 Douleur post d f catoire. Douleur exquise la palpation de l pine sciatique Donn es de l ENMG chez l homme ou la femme nullipare. (11) (14) Prise en charge r ducative dans le cadre d une n vralgie pudendale Bilan Kin sith rapique La douleur de la n vralgie Pudendale Les 4 crit res d exclusion Douleur uniquement coccygienne, fessi re , pubienne ou hypogastrique. Prurit Douleur uniquement paroxystique. Anomalie d imagerie pouvant expliquer la douleur. (11) (14) Prise en charge r ducative dans le cadre d une n vralgie pudendale Bilan Kin sith rapique Signes d accompagnement urinaires ,ano-rectaux ,sexuels. Les signes d accompagnement non d ficitaires sont fr quents 16 % de NP par syndrome canalaire sans signe d accompagnement. 84 % de dysfonctions p rin ales associ es 52 % de troubles d f catoires ( dysch sie) 87 % de troubles mictionnels (hyperactivit , dysurie) 30 % de troubles sexuels chez l homme 58 % de troubles sexuels chez la femme.

7 Les signes d accompagnement d ficitaires Pas plus de signes fonctionnels d ficitaires (incontinence anale ou urinaire) / la population g n rale. (16) JJ Labat N mes 2012. Prise en charge r ducative dans le cadre d une n vralgie pudendale Bilan Kin sith rapique Evaluation de la douleur neuropathique Questionnaire DN4 Prise en charge r ducative dans le cadre d une n vralgie pudendale Bilan Kin sith rapique Evaluation de la douleur et de la qualit de vie Auto-questionnaire (13) ( Prise en charge r ducative dans le cadre d une n vralgie pudendale Bilan Kin sith rapique Evaluation de la douleur et de la qualit de vie Echelle visuelle analogique ( EVA) Prise en charge r ducative dans le cadre d une n vralgie pudendale Bilan Kin sith rapique Bilan postural global Statique et dynamique De l axe vert bral: les lordoses, cyphoses , verticalisation du sacrum, mobilit du coccyx, etc.)

8 De l ensemble des articulations: limitation au niveau des hanches ; RE spontan e , etc. Mobilit des structures tissulaires: Abdominale, p rin ale, recherche des points de cellulalgie, Prise en charge r ducative dans le cadre d une n vralgie pudendale Bilan Kin sith rapique Bilan respiratoire Evaluation de la comp tence de la respiration abdomino -diaphragmatique Evaluation de la comp tence abdominale Buts: Respiration associ e des efforts non g n rateurs de pression au niveau de l enceinte abdomino-pelvienne . Technique de relaxation vis e th rapeutique. Prise en charge r ducative dans le cadre d une n vralgie pudendale Bilan kin sith rapique Troubles musculo-squelettiques Recherche d un syndrome myofascial. - R action locale perturbant l allongement du muscle hyper irritabilit du muscle faiblesse musculaire - Induit une perturbation locor gionale -Pr sence d un point douloureux g chette au sein d un muscle stri (Trigger point).

9 -Le point douloureux g chette n est pas spontan et n cessite une recherche par le kin sith rapeute. -Douleur reproductible Recherche de contractures ou spasmes musculaires. - Rarement isol . - Induit par un reflexe myotatique de d fense dont l origine peut tre tr s ancienne - Peut tre Induit par le syndrome myofascial Ces deux sympt mes musculaires sont souvent associ s Prise en charge r ducative dans le cadre d une n vralgie pudendale Bilan kin sith rapique Troubles musculo-squelettiques Le Piriforme SI S2 Insertions: Exo-pelvien : bord sup rieur du grand trochanter Endo-pelvien face ant rieure du sacrum autour des 2 me et 3 me trous sacr s Physiologie: Flexion de hanche < 90 RE et Abducteur de hanche Flexion de hanche > 90 RI et Abducteur de hanche.

10 Prise en charge r ducative dans le cadre d une n vralgie pudendale Bilan kin sith rapique Troubles musculo squelettiques Le piriforme (suite) Rapports piriforme et N. pudendal: -insertions sacr es du pirifome et mergence de S2 et S3 (N pudendal) au niveau des trous sacr s . -Zone de conflit compressif au niveau de leur passage respectif au niveau de la grande chancrure sciatique. Prise en charge r ducative dans le cadre d une n vralgie pudendale Bilan kin sith rapique Troubles musculo-squelettiques L Obturateur Interne L5 S1 S2 Insertions: Exo-pelvien: proche du pyramidal sur la face interne du grand trochanter. Endo-pelvien: face pelvienne de la grande chancrure sciatique et membrane obturatrice. Limit ses bords sup rieur et inferieur pas les jumeaux sup rieur et inferieur.