Model FE01 - w9.bcn.cat

1 P gina 1 de 5 Empleneu la sol licitud i presenteu-la al registreSOL LICITUD DE LLIC NCIA D'ESPECTACLES P BLICS I ACTIVITATS DE CAR CTER EXTRAORDINARI ORGANITZATS A LA VIA P BLICA fins A 1000 PERSONES D'AFORAMENT (sense pirot cnia o amb pirot cnia <10Kg) Model FE01xxPBDescripci : identificaci de l'espectacle (qu es fa), a qui s'adre a, qui s n els actuants, motivar les raons de fer l'espectacle o activitat a la via p blica. (Si es necessari podeu annexar un document)Nom / Ra socialDataData finalitzaci Hora iniciHora finalitzaci P blic estimat s una activitat esportiva?En cas afirmatiu, trieu modalitatEmpla amentDistricteL'acte s'inscriu dins d'un cicle o festa major?Nom del cicleEs tracta d'una activitat din mica?Total metres itinerariTemps estimat itinerari ItinerariNom i cognomsDNI/NIETel fonAdre aPoblaci C/eNom i cognomsDNI/NIETel fonAdre aPoblaci C/eDESCRIPCI DE L'ACTIVITATRESPONSABLESSOL LICITANT (PERSONA F SICA O JUR DICA)Nom representantDNI Tel fon Correu electr nic Adre aNIF/CIFTel fonP gina 2 de 5 Empleneu la sol licitud i presenteu-la al registreSOL LICITUD DE LLIC NCIA D'ESPECTACLES P BLICS I ACTIVITATS DE CAR CTER EXTRAORDINARI ORGANITZATS A LA VIA P BLICA fins A 1000 PERSONES D'AFORAMENT (sense pirot cnia o amb pirot cnia <10Kg) Model FE01 Data i signatura (en cas de persona jur dica, ha de firmar el representant)El sol licitant manifesta que en el moment de la realitzaci de l'activitat:Disposar d'una p lissa de Responsabilitat Civil (RC) al corrent de pagament que cobrir la totalitat dels danys i perjudicis a persones i a b ns propis i a tercers que es puguin derivar de l'esmentada activitat.

2 I, si s'escau, perm s escrit dels tutors legals en cas de participaci de menors. Disposar d'una p lissa de Responsabilitat Civil amb cobertura m nima de ,03 per v ctima i ,10 per sinistre. Disposar d'una p lissa d'accidents que cobreixi tots els participants, amb una cobertura m nima de 6000 per v ctima, 3000 per mort i 6000 per invalidesa o garantir que cadascun dels participants estigui cobert per una llic ncia federativa, una llic ncia d'activitat f sica o una cobertura escolar. Garantir la pres ncia de les dues persones responsables en compliment del Decret 112/2010. c) Serveis d'higieneEs disposar de les cabines de lavabo i WC segons normativad) Valoraci impacte ac sticL'activitat requerir d'un sistema de sonoritzaci amplificat i complir els l mits m xims d'emissi segons l'ordenan a de 'activitat no requerir d'un sistema de sonoritzaci ) Mitjans sanitarisS'adjunta tamb el Pla de prevenci i actuaci en cas d'incidents/accidents degudament emplenat (p g.

3 3 de la sol licitud).S'adjunta un pl nol a escala 1:500 on queden clarament marcades les activitats que es realitzen, els diferents espais i els materials utilitzats (taules, cadires, escenaris, elements ). Podeu imprimir el pl nol a f) AltresCaldr disposar d'una farmaciola segons requeriments del Decret 112/2010S'ha destinat vigilant de seguretat i control d'acc s segons els requeriments del Decret 112 persones responsables de l'activitat abans designades realitzaran funcions de vigil ncia i es responsabilitzaran del compliment i seguiment del Pla de prevenci i actuaci en ) Personal de vigil nciab) An lisi de la mobilitat. Activitat d' mbit barri/districte, en un empla ament comunicat per la parada de metro seg ent:Els assistents en autom bil disposaran de zona d'aparcament privat ubicat a: Sol licitud de reserva d'estacionament per a persones amb mobilitat redu da aMESURES ADOPTADESA mbul ncia classe C Ambul ncia classe B AltresI es compromet a posar una c pia d'aquesta documentaci a disposici de les autoritats que ho requereixin.

4 Si com a sol licitant, persona f sica o jur dica, voleu que les notificacions es realitzin de manera electr nica, marqueu aquesta casella i comproveu l'adre a de correu electr nic complimentada en la p gina 1P gina 3 de 5 Empleneu la sol licitud i presenteu-la al registreSOL LICITUD DE LLIC NCIA D'ESPECTACLES P BLICS I ACTIVITATS DE CAR CTER EXTRAORDINARI ORGANITZATS A LA VIA P BLICA fins A 1000 PERSONES D'AFORAMENT (sense pirot cnia o amb pirot cnia <10Kg) Model FE01 SERVEIS D'EMERG NCIES: trieu el CAP m s proper Vies d'acc s dels serveis en cas d'incident o accident, i parada en la zona (marcades al pl nol que s'acompanya)Rutes d'evacuaci i de sortida de la zona en cas d'incident o accident (marcades al pl nol que s'acompanyaInstal lacions Riscos Mesures a adoptarConcentraci personesConflictes o aldarulls, baralles, trencadissesOrganitzaci de cues; mediaci en conflictes; eliminaci elements susceptibles d' s violentConnexions el ctriques i cablejat Enrampament, caigudes, contusions, curtcircuitCables i endolls en perfectes condicions; inassequibles al p blic; fora de passos de persones i/o amb passacables per evitar caigudes GeneradorsEnrampament, vessamet combustibleInassequibles al p blic; acotats amb tanquesTaulells, plafons CaigudaSubjectes a elements establesTarimesCaigudes, contusionsBen acotada; restringida al p blic i als menorsTanquesContusions per xocs, tallsSense perfils vius que tallin; potes evidenciades i senyalitzadesTaules, cadires Dificulten evacuaci Fora vies b siques d'evacuaci Aliments o begudesHigiene aliment ria, vaixella, deixalles s de guants per servei d'aliments; plats i gots de material innocu ( ); instal laci i garantia s de contenidors Cuines, barbacoes, planxesIncendi, cremades, intoxicaci per fumInabastables al p blic; amb extintors al costat.)

5 En espais ventilatsPLA DE PREVENCI I ACTUACI EN INCIDENTS/ACCIDENTSEQUIP DE PREVENCI I ACTUACI EN INCIDENTS/ACCIDENTSC rrecNom i cognomsTel fonCoordinadorSupervisor mesures de prevenci Atenci d'incid nciesSuport d'evacuaci Enlla servei d'emerg nciaNom i cognomsDNI/NIETel fonAdre aPoblaci C/eNom i cognomsDNI/NIETel fonAdre aPoblaci C/eDataData finalitzaci Hora iniciHora finalitzaci P blic estimatEmpla amentEspais compromesos per a l'activitat i temps d'ocupaci Concentraci /muntatgeHora inici Hora finalFinalitzaci /desmuntatge Hora inici Hora finalPrevisi espectadors al llarg itinerarinre. persones organitzaci nre. participants menors 16 anysParcialTotalItinerariOcupaci de la cal adaTEL FON 112 ANNEX 1 ACTIVITATS DIN MIQUESACTIVITATRESPONSABLESTel fonAdre aP gina 4 de 5 Empleneu la sol licitud i presenteu-la al registreSOL LICITUD DE LLIC NCIA D'ESPECTACLES P BLICS I ACTIVITATS DE CAR CTER EXTRAORDINARI ORGANITZATS A LA VIA P BLICA fins A 1000 PERSONES D'AFORAMENT (sense pirot cnia o amb pirot cnia <10Kg) Model FE01 Annex 1.

6 Relaci de vehicles participants en activitat din micaClasseMatr cula ITV fins aDescripci (instal lacions, )P gina 5 de 5 Empleneu la sol licitud i presenteu-la al registreSOL LICITUD DE LLIC NCIA D'ESPECTACLES P BLICS I ACTIVITATS DE CAR CTER EXTRAORDINARI ORGANITZATS A LA VIA P BLICA fins A 1000 PERSONES D'AFORAMENT (sense pirot cnia o amb pirot cnia <10Kg) Model FE01xxPB RELACI DE MATERIALS PER L'ACTENom i cognomsDNI/NIETel fonAdre aPoblaci C/eNom i cognomsDNI/NIETel fonAdre aPoblaci C/eDataData finalitzaci Hora iniciHora finalitzaci P blic estimatEmpla amentTarimaGenerador/connexi punt de llum Sistema de sonoritzaci Sistema il luminaci Nre. papereres de cartr Servei de netejaData i signatura (en cas de persona jur dica, ha de firmar el representant)Dimensi , lloc on s'ha d'instal lar i horari d'instal laci i recollidaPot ncia, lloc on s'ha d'instal lar, horari de connexi Caracter stiques. Horari proves de soCaracter stiques. Horari sIndiqueu-ne la quantitat i el lloc on s'han de lliurarIndiqueu l'horari previst de finalitzaci La resoluci favorable de la sol licitud de llic ncia i espectacle p blic de car cter extraordinari a la via p blica no suposa, en cap cas, l'acceptaci i prestaci del servei d'infraestructuraACTIVITATRESPONSABLESE mpla ament de lliuramentTanquesAltres