Sol·licitud d’Informe de Coneixement de Residència al ...

1 Les dades personals recollides seran incorporades en el sistema inform tic de l Ajuntament de Barcelona i nom s es podran cedir de conformitat amb la Llei Org nica 15/1999 del 13 de desembre, de Protecci de Dades de Car cter Personal, podent l interessat/da exercir els drets d acc s, rectificaci , cancel laci i oposici , tal com estableix l article 5 de l esmentada llei. Los datos personales recogidos ser n incorporados en el sistema inform tico del Ayuntamiento de Barcelona y s lo se podr n ceder de conformidad con la Ley Org nica 15/1999 del 13 de diciembre, de Protecci n de Datos de Car cter Personal, pudiendo el interesado ejercer los derechos de acceso, rectificaci n, cancelaci n y oposici n, tal y como establece el art culo 5 de la citada licitud d Informe de Coneixement de Resid ncia al Municipi Solicitud de Informe de conocimiento de Residencia en el Municipio Dades personals / Datos personales Cognoms / Apellidos Nom / Nombre Domicili (nom de la via/n mero/escala /pis/porta) / Domicilio (nombre de la v a /n mero /escalera /piso /puerta)

2 Municipi / Municipio BARCELONA Codi Postal / C digo postal Prov ncia / Provincia BARCELONA DNI / Passaport / Targeta de resid ncia Nacionalitat / Nacionalidad Data de naixement / Fecha de nacimiento Tel fon / Tel fono Tel fon m bil/ Tel fono m vil Dades representant legal/ Datos representante legal (E n el cas de menors d edat/En el caso de menores de edad) Cognoms / Apellidos Nom / Nombre Domicili (nom de la via/n mero/escala /pis/porta) / Domicilio (nombre de la v a /n mero /escalera /piso /puerta) Municipi / Municipio BARCELONA Codi Postal / C digo postal Prov ncia / Provincia BARCELONA Parentiu / Parentesco Nacionalitat / Nacionalidad DNI / Passaport / Targeta de resid ncia // DNI /Pasaporte / Tarjeta de residencia Data de naixement / Fecha de nacimiento Tel fon / Tel fono Tel fon m bil / Tel fono m vil Qui subscriu formula sol licitud a l Excma. Sra.

3 Alcaldesa-Presidenta de l Ajuntament de Barcelona, en els termes seg ents: Qui n suscribe formula solicitud a la Excma. Sra. Alcaldesa-Presidenta del Ayuntamiento de Barcelona, en los t rminos siguientes: EXPOSICI DE FETS I RAONS / EXPOSICI N DE HECHOS Y RAZONES La persona signant DECLARA tenir resid ncia habitual al municipi de Barcelona i no poder justificar-l a documentalment. La persona firmante DECLARA tener residencia habitual en el municipio de Barcelona y no poder justificarla / PETICI N La persona signant SOL LICITA l emissi de l Informe de Coneixement de Situaci per al tr mit d Empadronament a la ciutat de Barcelona, ASSUMEIX totes les responsabilitats que es puguin derivar de la seva realitzaci i AUTORITZA l Ajuntament de Barcelona a realitzar les comprovacions necess ries (verificacions padronals, trucades telef niques, inspeccions domicili ries, etc.)

4 Per tal de verificar si la persona sol licitant resideix al municipi de Barcelona. La persona firmante SOLICITA la emisi n del Informe de conocimiento de Situaci n para el tr mite de Empadronamiento en la ciudad de Barcelona, ASUME todas las responsabilidades que se puedan derivar de su realizaci n y AUTORIZA al Ayuntamiento de Barcelona a realizar las comprobaciones necesarias (verificaciones padronales, llamadas telef nicas, inspecciones domiciliarias, etc.) con el fin de verificar si la persona solicitante reside en el municipio de Barcelona. Signatura / Firma Lloc i data / Lugar y fecha Exemplar per a l Administraci / Ejemplar para la Administraci n _____, de _____ de 20__Les dades personals recollides seran incorporades en el sistema inform tic de l Ajuntament de Barcelona i nom s es podran cedir de conformitat amb la Llei Org nica 15/1999 del 13 de desembre, de Protecci de Dades de Car cter Personal, podent l interessat/da exercir els drets d acc s, rectificaci , cancel laci i oposici , tal com estableix l article 5 de l esmentada llei.

5 Los datos personales recogidos ser n incorporados en el sistema inform tico del Ayuntamiento de Barcelona y s lo se podr n ceder de conformidad con la Ley Org nica 15/1999 del 13 de diciembre, de Protecci n de Datos de Car cter Personal, pudiendo el interesado ejercer los derechos de acceso, rectificaci n, cancelaci n y oposici n, tal y como establece el art culo 5 de la citada licitud d Informe de Coneixement de Resid ncia al Municipi Solicitud de Informe de conocimiento de Residencia en el Municipio Dades personals / Datos personales Cognoms / Apellidos Nom / Nombre Domicili (nom de la via/n mero/escala /pis/porta) / Domicilio (nombre de la v a /n mero /escalera /piso /puerta) Municipi / Municipio BARCELONA Codi Postal / C digo postal Prov ncia / Provincia BARCELONA DNI / Passaport / Targeta de resid ncia Nacionalitat / Nacionalidad Data de naixement / Fecha de nacimiento Tel fon / Tel fono Tel fon m bil/ Tel fono m vil Dades representant legal/ Datos representante legal (E n el cas de menors d edat/En el caso de menores de edad) Cognoms / Apellidos Nom / Nombre Domicili (nom de la via/n mero/escala /pis/porta) / Domicilio (nombre de la v a /n mero /escalera /piso /puerta) Municipi / Municipio BARCELONA Codi Postal / C digo postal Prov ncia / Provincia BARCELONA Parentiu / Parentesco Nacionalitat / Nacionalidad DNI / Passaport / Targeta de resid ncia // DNI /Pasaporte / Tarjeta de residencia Data de naixement / Fecha de nacimiento Tel fon / Tel fono Tel fon m bil / Tel fono m vil Qui subscriu formula sol licitud a l Excma.

6 Sra. Alcaldesa-Presidenta de l Ajuntament de Barcelona, en els termes seg ents: Qui n suscribe formula solicitud a la Excma. Sra. Alcaldesa-Presidenta del Ayuntamiento de Barcelona, en los t rminos siguientes: EXPOSICI DE FETS I RAONS / EXPOSICI N DE HECHOS Y RAZONES La persona signant DECLARA tenir resid ncia habitual al municipi de Barcelona i no poder justificar-la documentalment. La persona firmante DECLARA tener residencia habitual en el municipio de Barcelona y no poder justificarla / PETICI N La persona signant SOL LICITA l emissi de l Informe de Coneixement de Situaci per al tr mit d Empadronament a la ciutat de Barcelona, ASSUMEIX totes les responsabilitats que es puguin derivar de la seva realitzaci i AUTORITZA l Ajuntament de Barcelona a realitzar les comprovacions necess ries (verificacions padronals, trucades telef niques, inspeccions domicili ries, etc.)

7 Per tal de verificar si la persona sol licitant resideix al municipi de Barcelona. La persona firmante SOLICITA la emisi n del Informe de conocimiento de Situaci n para el tr mite de Empadronamiento en la ciudad de Barcelona, ASUME todas las responsabilidades que se puedan derivar de su realizaci n y AUTORIZA al Ayuntamiento de Barcelona a realizar las comprobaciones necesarias (verificaciones padronales, llamadas telef nicas, inspecciones domiciliarias, etc.) con el fin de verificar si la persona solicitante reside en el municipio de Barcelona. Signatura / Firma Lloc i data / Lugar y fecha Exemplar per a la persona interessada / Ejemplar para la persona interesada _____, de _____ de 20__