Modulo Prenotazione PET-TC globale corporea per …

1 1/2 18F-FDG 18F-colina 68 Gallio-peptidi 18F-DOPA Luogo e data di Codice Sanitario Pol. A. Gemelli : Si No Residente .. Tel .. o Medico specialista richiedente l Per valutare la corretta indicazione all esame , si prega di compilare in stampatello, possibilmente con il Medico Curante, il presente Modulo che, compilato in tutte le sue parti, pena l annullamento della richiesta, dovr essere riconsegnato al centro PET-TAC (lun-ven: ore ) o inviato via fax al num. 063013745. PATOLOGIA DI BASE:.. Cito-Istologia:..Data diagnosi .. QUESITO CLINICO:.. Caratterizzazione metabolica Completamento di stadiazione Ristadiazione per: Imaging sospetto/dubbio Aumento marcatore tumorale: Quale:.. Ultimo valore.

2 Altro .. Valutazione risposta al trattamento Data ultima PET-TC :..Num. tot. esami PET-TC eseguiti (anche presso altri Centri):.. Data ultima chirurgia:.. Data termine: Terapia in corso (relativa alla patologia in esame ): ormonoterapia Altro .. Diabete: No Si antidiabetici orali insulina Peso:..Kg Altezza: ..cm NB: allegare al presente Modulo : 1. fotocopia della tessera sanitaria personale 2. fotocopie di: relazione clinica/lettera di dimissione, es. cito-istologico, marcatori tumorali, referti indagini diagnostiche pi recenti relative alla patologia in esame (TC, RM, scintigrafia ossea, ecografia,..). Al momento di eseguire l esame verr richiesto il consenso informato ed obbligatorio firmare di non essere in gravidanza.

3 Il sottoscritto autorizza, per quanto di necessit , l Universit Cattolica del Sacro Cuore, ai sensi del D. Lgs. 196/2003, al trattamento dei propri dati personali necessari all adempimento dei fini istituzionali. Data .. UNIVERSITA CATTOLICA DEL SACRO CUORE FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA Dipartimento di Bioimmagini e Scienze Radiologiche Centro PET-TAC Modulo Prenotazione PET-TC globale corporea per Pazienti Ambulatoriali 2/2 La data di esecuzione dell esame verr comunicata telefonicamente solo dopo aver verificato la corretta indicazione all esame ed entro 7 giorni dal ricevimento del Modulo di Prenotazione . Si raccomanda il Medico Curante di compilare due impegnative relative alla prestazione richiesta, secondo le specifiche sotto indicate e di consegnarle al Paziente che le presenter al Centro PET-TAC il giorno fissato per l esame : I impegnativa: Tomoscintigrafia globale corporea (PET) + Visita medico-nucleare II impegnativa: TC total body (collo, torace, addome completo) Preparazione e modalit di esecuzione esame PET-TC : L esame PET-TC consiste nella somministrazione endovenosa di una piccola quantit di radioisotopo e nella rilevazione della sua distribuzione nell organismo, con associata TC.

4 Digiuno completo da almeno 5 ore. L acqua si pu bere. Solo per i pazienti diabetici che eseguiranno un esame PET-TC con 18F-FDG: a. Diabete di tipo II (terapia orale): il giorno prima dell esame fare una cena leggera; il giorno dell esame fare una colazione leggera (tra le ore 7 e le ore 8), assumere la usuale terapia antidiabetica e rimanere a digiuno fino al completamento dell esame . b. Diabete di tipo I (terapia insulinica): il giorno dell esame fare colazione (tra le ore 7 e le ore 8), assumere la usuale terapia antidiabetica e rimanere a digiuno fino al completamento dell esame . Non necessario sospendere terapie farmacologiche in corso. Portare tutta la documentazione clinica relativa alla patologia in esame inclusi gli esami TC, RM, ecografia, scintigrafia ossea.

5 Con relative immagini. Venire con abbigliamento comodo e senza oggetti di metallo (catenine, braccialetti, ecc.). La permanenza nel Centro di circa 3 ore; per i pazienti diabetici possibile che siano necessarie fino a 5 ore. In caso di rinuncia all esame , si prega di comunicarlo immediatamente ai seguenti recapiti: Tel. 0630156746 0630156747 (lun-ven: ore ); Fax: 063013745. UNIVERSITA CATTOLICA DEL SACRO CUORE FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA Dipartimento di Bioimmagini e Scienze Radiologiche Centro PET-TAC Modulo Istruzioni PET-TC globale corporea per Pazienti Ambulatoriali