Transcription of RICHIESTA DI PET/TC TOTAL-BODY con F-18 FDG
1 UATP-URP_ MOD(E)_MPET Rev. 4 del 07/02/2017 Dipartimento di Diagnostica per Immagini, Imaging Molecolare, Radioterapia e Radiologia Interventistica Direttore: Prof. Roberto Floris UOC Medicina Nucleare Direttore: Prof. Orazio Schillaci RICHIESTA DI PET/TC TOTAL-BODY con F-18 FDG COGNOME NOME DATA DI NASCITA CODICE FISCALE PROVENIENZA ( CITTA , OSPEDALE ) TELEFONO PAZIENTE MEDICO REFERENTE TELEFONO DATI IMPEGNATIVE (dato obbligatorio): 1) Visita specialistica di Medicina Nucleare ( ) , PET globale corporea ( ) NUMERO_____DATA RILASCIO____/____/_____ 2) TC Total body, con se richiesto ( , , , ) NUMERO_____DATA RILASCIO____/____/_____ DIAGNOSI E QUESITO CLINICO DATI ANAMNESTICI ( IN PARTICOLARE PATOLOGIE TIROIDEE E ALVO ) E LABORATORISTICI ( MARKERS TUMORALI ) ESAMI DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ESEGUITI PET/TC EFFETTUATE IN PRECEDENZA INTERVENTI CHIRURGICI SI ( ) NO RADIOTERAPIA SI ( ) NO CHEMIOTERAPIA SI ( ) NO NOTIZIE PARTICOLARI DIABETE: SI terapia insulinica-terapia ipoglicemizzante orale NO TERAPIA CORTISONICA.
2 SI NO PESO ALTEZZA CLAUSTROFOBIA: SI NO ANSIETA : SI NO MEDICO RICHIEDENTE (FIRMA TIMBRO) Il materiale radiografico ed in particolare gli esami TC e RM dovranno essere disponibili al momento dell effettuazione dell esame. IL MODULO VA COMPLETATO IN OGNI SUA PARTE E TRASMESSO VIA FAX AL N. OPPURE VIA MAIL ALL INDIRIZZO Per ulteriori informazioni rivolgersi al n. Le chiediamo una firma per l autorizzazione per il trattamento dei Suoi dati personali e sensibili per l esecuzione dell esame in conformit al D. Lgs. 196/03. Data .. Firma:_____ PER LA PRENOTAZIONE, INSIEME AL PRESENTE MODULO (DEBITAMENTE COMPILATO) E NECESSARIO ALLEGARE LA COPIA DEGLI ULTIMI REFERTI (TC O PET-TC)
