MON MANDAT DE PROTECTION - curateur.gouv.qc.ca

1 FORMULAIREMON MANDAT DEPROTECTIONINSTRUCTIONS Les num ros indiqu s en marge des pr sentes instructions renvoient aux m mes num ros dans le formulaire. Vous pouvez remplir le formulaire soit : l cran. Vous devez ensuite l imprimer, le signer et parapher chaque page la main l aide d un crayon l en l imprimant. Vous devez ensuite utiliser un crayon l encre en crivant en caract resd imprimerie (lettres moul es). Si vous faites une erreur au moment de la r daction de votre MANDAT , vous pouvez modifier le texte. Vous devez alors apposer vos initiales c t du texte que vous avez modifi . Si vous manquez d espace, vous pouvez ajouter une annexe la fin du formulaire, la num roter et indiquer quelle section elle renvoie. Assurez-vous que chacune des pages porte vos initiales et celles de vos t moins. Rayez compl tement ou en partie les clauses que vous ne souhaitez pas inclure votre ce texte, nous r f rons toujours au mandataire au singulier.

2 Notez cependant que c est vous qui d terminez si vous souhaitez qu un ou plusieurs mandataires soient d sign s dans votre le nom, la date de naissance et l adresse de votre mandataire ou de chacun de vos mandataires ainsi que votre lien avec chaque personne. Cochez l une des cases si vous souhaitez permettre au mandataire qui resterait seul de continuer agir. Il le ferait alors tant pour la PROTECTION de votre personne que pour la gestion de vos biens. Rappelez-vous que, si vous nommez des comandataires (deux mandataires diff rents) pour la PROTECTION de votre personne ou des comandataires pour l administration de vos biens, les comandataires devront agir conjointement, c est- -dire, prendre toutes les d cisions ensemble et tre d accord sur ces d DEVEZ CHOISIR UNE DES DEUX le nom, la date de naissance et l adresse de votre mandataire substitut ainsi que votre lien avec cette cisez vos volont s quant votre h les options souhait es et ajoutez des indications si vous le d sirez.

3 Cochez la case d sir le nom, la date de naissance et l adresse de la personne ou des personnes qui votre mandataire devra rendre des comptes ainsi que la fr quence laquelle il devra le faire. Pr cisez vos volont s quant la r mun ration de votre mandataire charg de la PROTECTION de votre personne et de votre mandataire charg de l administration de vos si d sir .Cochez si d sir .Indiquez les noms des personnes le nom du tuteur, son lien avec votre enfant et le nom de l enfant. Au besoin, ajoutez des indications suppl mentaires concernant la PROTECTION de votre personne ou l administration de vos votre nom, votre adresse, le lieu et la date, et signez le vos t moins d indiquer leur nom, leur adresse et leur num ro de t l phone ainsi que le lieu et la date et de signer le 67891011121314 FORMULAIRELe pr sent MANDAT annule tout MANDAT de PROTECTION ou en cas d inaptitude fait ant ce MANDAT , je soussign , Par ce MANDAT , je soussign , , n le, n le,,Je d signe galement la ou les personnes suivantes pour agir titre de mandataires charg s de l administration de mes biens.

4 Si deux mandataires diff rents sont nomm s (un pour la PROTECTION de ma personne et un pour l administration de mes biens), je veux, en cas de d mission, de d c s ou d incapacit l gale d agir de l un d eux, que le mandataire restant agisse comme s il avait t d sign j ai nomm plus d un mandataire pour la PROTECTION de ma personne ou plus d un mandataire pour l administration de mes biens, je veux, en cas de d mission, de d c s ou d incapacit l gale d agir de l un d eux, que le mandataire restant agisse si d sir NOMDATE DE NAISSANCEADRESSELIEN AVEC CETTE PERSONNENOMDATE DE NAISSANCEADRESSELIEN AVEC CETTE PERSONNENOMDATE DE NAISSANCEADRESSELIEN AVEC CETTE PERSONNEMANDATAIRE UNIQUEMANDATAIRES MULTIPLES1 NOM DU MANDANTNOM DU MANDANTJOUR / MOIS / ANN EJOUR / MOIS / ANN EMON MANDAT DEPROTECTION1/8 INITIALES DU MANDANT ET DES T MOINSd signe la personne suivante pour agir titre de mandataire charg de la PROTECTION de ma personne et de l administration de mes biens :d signe la ou les personnes suivantes pour agir titre de mandataires charg s de la PROTECTION de ma personne :FORMULAIREMON MANDAT DEPROTECTION INITIALES DU MANDANT ET DES T MOINSSi mon mandataire est incapable d agir, peu importe la raison, je d signe la ou les personnes suivantes pour agir titre de mandataires substituts.

5 Si mon mandataire charg de la PROTECTION de ma personne est incapable d agir, peu importe la raison, je d signe la ou les personnes suivantes pour agir titre de mandataires substituts :Si mon mandataire charg de l administration de mes biens est incapable d agir, peu importe la raison, je d signe la ou les personnes suivantes pour agir titre de mandataires substituts :MANDATAIRE SUBSTITUTMANDATAIRE SUBSTITUT2 ORDRE DE NOMINATIONNOMDATE DE NAISSANCEADRESSELIEN AVEC CETTE PERSONNE12 ORDRE DE NOMINATIONNOMDATE DE NAISSANCEADRESSELIEN AVEC CETTE PERSONNE122/8Si vous avez d sign des mandataires vous avez d sign un mandataire DE NOMINATIONNOMDATE DE NAISSANCEADRESSELIEN AVEC CETTE PERSONNE12 Dans toute d cision relative aux soins requis en fin de vie, mon mandataire doit consid rer : Je souhaite, si possible, demeurer domicile. Cependant, si mon tat exigeait que je sois h berg dans un milieu de vie plus s curitaire et mieux adapt mes besoins, mon mandataire la personne en d ciderait selon les circonstances, tout en tenant compte des souhaits que j nonce ici :FORMULAIREVOLONT S DE FIN DE VIEH BERGEMENT43 Que je me d clare contre tout acharnement th rapeutique.

6 Je souhaite mourir dignement, avec les soins de soutien et de confort requis et une m dication propre soulager mes souffrances, m me si cette m dication a pour effet de h ter le moment de ma volont s particuli res :MON MANDAT DEPROTECTION3/8 INITIALES DU MANDANT ET DES T MOINSPROTECTION DE MA PERSONNEFORMULAIREMON MANDAT DEPROTECTION INITIALES DU MANDANT ET DES T MOINS4/8 Pour ce qui est de l administration de mes biens, je confie mon mandataire le pouvoir d administrer mes biens meubles et immeubles selon les r gles de (cochez une des deux options suivantes) :Mon mandataire effectuera un inventaire de tous mes biens, meubles et immeubles, au moment de son entr e en fonction. Cette d marche devra se faire en pr sence de deux t moins ou devant notaire :Mon mandataire fera une reddition de compte : la ou aux personnes suivantes :POUVOIRS D ADMINISTRATIONINVENTAIRE ET REDDITION DE COMPTE56 Simple administration (percevoir les revenus, assurer la gestion courante des biens, conserver et entretenir les biens meubles et immeubles, etc.)

7 Pleine administration (percevoir les revenus, assurer la gestion courante des biens, conserver et entretenir les biens meubles et immeubles, faire fructifier les biens, vendre et hypoth quer des biens, etc.)Je souhaite que les biens mobiliers ou immobiliers suivants ne soient pas vendus, sauf en cas de n cessit :Pr cision : quelle fr quence :Une fois l anAutre fr quence : ADMINISTRATION DE MES BIENSOuiOuiNonNonNOMNOMDATE DE NAISSANCEDATE DE NAISSANCEADRESSEADRESSEFORMULAIREMon mandataire agisse mandataire soit r mun r m me mon patrimoine selon les modalit s suivantes :R MUN RATION DU MANDATAIRE7 MON MANDAT DEPROTECTION5/8 INITIALES DU MANDANT ET DES T MOINSMANDATAIRE LA PERSONNE OU SUBSTITUT DEVENU MANDATAIREMODALIT SNOMM ontant de $ payable par :SemaineMoisAnn eAutre (pr cisez) :Taux horaire de $MANDATAIRE AUX BIENS OU SUBSTITUT DEVENU MANDATAIREMODALIT SNOMM ontant de $ payable par :SemaineMoisAnn eAutre (pr cisez).

8 Taux horaire de $Toutes les d penses n cessaires l accomplissement de la charge de mon mandataire, y compris les frais relatifs l homologation de mon MANDAT , seront pay es m me mon patrimoine, moins que le tribunal n en d cide souhaite que :FORMULAIREMON MANDAT DEPROTECTION INITIALES DU MANDANT ET DES T MOINSCONSULTATION10Si mon mandataire le juge propos, il consultera les personnes les plus significatives de mon entourage pour toute d cision concernant l homologation de mon MANDAT ou son ex DE LA PERSONNE CONSULTERNOM DE LA PERSONNE CONSULTERNOM DE LA PERSONNE CONSULTERADRESSEADRESSEADRESSE6/8 CLAUSES DIVERSESSi mon inaptitude est partielle, je souhaite que mon MANDAT soit quand m me homologu int gralement :Je souhaite que mon mandataire demande la r valuation de ma VALUATION DE MA CONDITIONINAPTITUDE PARTIELLE98 OuiOuiNonNonOuiNonSi oui :Mon mandataire devra, tous les (nombre) ans apr s l entr e en vigueur de ce MANDAT , demander de nouvelles valuations m dicale et psychosociale afin de r valuer ma condition.

9 Il devra prendre les d cisions qui s imposent pour que ce MANDAT soit maintenu ou r voqu , selon ce qu indiquent ces MANDAT DEPROTECTION INITIALES DU MANDANT ET DES T MOINSSi, lors de l homologation de ce MANDAT , un de mes enfants est mineur et qu il n a pas de tuteur, je nomme la ou les personnes suivantes pour agir titre de tuteurs :TUTEUR AU MINEUR11 NOM DU TUTEURLIEN DU TUTEUR AVEC MON ENFANT NOM DE L ENFANTAUTRES INDICATIONS12 Autres volont s particuli res concernant la PROTECTION de ma personne :Autres volont s particuli res concernant l administration de mes biens :7/8 soussign ,signe ce MANDAT leNOM DU MANDANTADRESSE COMPL TESIGNATURE DU MANDANTLIEUJOUR / MOIS / ANN ESIGNATURE DU MANDANT13 FORMULAIRE8/8 Nous d clarons avoir constat l aptitude du mandant r diger le pr sent MANDAT de PROTECTION , qu il l a sign en notre pr sence et que nous n avons personnellement aucun int r t dans ce MANDAT (par exemple, titre de mandataire, de mandataire substitut ou de personne qui re oit la reddition de compte).

10 En foi de quoi nous avons sign leLIEUD CLARATION DES T MOINS14 NOM DU T MOINNOM DU T MOINADRESSE COMPL TEADRESSE COMPL TENO DE T L PHONENO DE T L PHONESIGNATURE DU T MOINSIGNATURE DU T MOINJOUR / MOIS / ANN EMON MANDAT DEPROTECTION INITIALES DU MANDANT ET DES T MOINS rempli le formulaire : l cran ? Vous devez ensuite l imprimer, le signer et parapher chaque page la main l aide d un crayon l encre. OU en l imprimant ? Vous devez ensuite utiliser un crayon l encre en crivant en caract res d imprimerie (lettres moul es). inscrit vos initiales c t des textes que vous avez modifi s ? sign et dat la section 13 ? fait signer vos t moins la section 14 ? v rifi que vos initiales et celles de vos t moins sont au bas de chaque page du formulaire et des annexes le cas ch ant?AIDE-M MOIRE