NEUROPATHIE DU NERF SUPRA SCAPULAIRE - Bienvenue

1 LE NERF SUPRA SCAPULAIRE . G. DAUBINET M decine physique et r ducation Traumatologie du sport - Arthroscopie Institut Nollet 23 rue Brochant 75017 Paris _____. L' paule des sports d'arm est soumise des contraintes m caniques importantes. L'efficacit du geste technique impose des mouvements d'amplitude et de vitesse maximales. Les structures intra et p ri articulaires se d t riorent par ces microtraumatismes r p t s depuis le plus jeune ge. L'omoplate d crit au cours du geste de l'arm , des mouvements de sonnette violents. Le nerf SUPRA - SCAPULAIRE , intimement li l'omoplate, subit en permanence des contraintes. Thomas a publi la premi re paralysie isol e du sous- pineux en 1936 . Koppel d crit plus tard l'atteinte compl te du nerf SUPRA - SCAPULAIRE . Depuis de nombreux auteurs ont publi sur ce sujet notamment chez le joueur de tennis, de volley ball, de hand ball et dans tous les sports utilisant ce geste de l'arm.

2 ANATOMIE. Le nerf SUPRA - SCAPULAIRE na t de la r union des branches post rieures du tronc primaire sup rieur (C4, C5, C6). Il se dirige en bas, en dehors et en arri re. Il aborde l' chancrure coraco dienne o il effectue un trajet en ba onnette. Cette chancrure est barr e en haut par le ligament coraco dien tr s dur et inextensible. Dans la fosse SUPRA - pineuse, le nerf distribue des branches motrices pour le muscle SUPRA - pineux. Il cravate ensuite le bord externe de l' pine de l'omoplate, au niveau de l' chancrure spinogl no dienne. Il est maintenu ce niveau par le ligament spinogl no dien. Son trajet fait un angle d'environ 90 . Au niveau de la fosse infra- pineuse, il se ramifie dans le muscle infra- pineux. Apr s l' chancrure spinogl no dienne, il donne naissance . une branche sensitive innervant la capsule post rieure de la gl no-hum rale.

3 Rengacharry a d crit de nombreuses variations anatomiques de l' chancrure coraco dienne. PHYSIOPATHOLOGIE. Le nerf peut tre l s 2 niveaux : - l' chancrure coraco dienne : une l sion ce niveau entra ne une atteinte mixte du SUPRA et de l'infra- pineux. Pour certains auteurs, elle pourrait provoquer une l sion isol e de l'infra- pineux par simple friction ;. - l' chancrure spinogl no dienne qui entra ne une l sion isol e de l'infra- pineux. Ringel a d crit trois autres localisations possibles de l sion du nerf suprascapulaire : au niveau du tronc sup rieur du plexus brachial, le long des muscles trap ze et omo-hyo dien et entre le sus- pineux et l'apophyse coraco de par de micro emboles vasculaires. Il s'agit de l sion de l'intima de l'art re suprascapulaire entrainant la lib ration de micro emboles bloquant les vasa nervarum.

4 Lorsqu'il existe un mouvement d'abduction important, les mouvements de l'omoplate vont entra ner un tirement du nerf qui reste fix l' chancrure coraco diennne. La r action inflammatoire par m canisme de frottement entra ne alors un paississement du nerf et parfois une compression . L'abaissement de l' paule, l'ant pulsion ou la rotation externe peuvent galement tirer le nerf. Diff rents m canismes l sionnels ont t d crits : 1. l' tirement du nerf suprascapulaire entre ses deux points fixes de l' chancrure coraco dienne et du rachis ;. 2. la compression du nerf suprascapulaire par un kyste du bourrelet gl no dien. Ces compressions par kyste se localisent pr f rentiellement au niveau de l' chancrure spino-gl no dienne ;. Elles peuvent survenir dans les sports de lancer mais galement chez les halt rophiles. Le kyste peut se situer au niveau de l' chancrure coraco dienne et, encore plus rarement, se d velopper au niveau des fosses sous et sus- pineuses.

5 3. la compression du nerf suprascapulaire au niveau de l' pine de l'omoplate par le ligament spino-gl no dien. Cette tiologie reste discut e et elle est vraisemblablement rare. La l sion du nerf suprascapulaire ce niveau est en relation avec un m canisme d' tirement ;. 4. des complications chirurgicales : plusieurs l sions du nerf suprascapulaire ont t rapport es lors d'interventions : une excision de la partie distale de la clavicule, une arthrod se de l' paule, la r paration de la coiffe des rotateurs ou encore apr s immobilisation prolong e en position genu-pectorale pour une intervention sur le rachis ;. 5. une fracture de l'omoplate ou de la partie proximale de l'hum rus ;. 6. la luxation ant ro-interne de l' paule : dans ce cas pr cis, il faut incriminer non seulement le m canisme de la luxation, mais galement la r ducation car lorsque la t te hum rale passe en regard du bourrelet gl no dien, il s'exerce un tirement important sur le nerf.

6 Lors des traumatismes de l' paule, Zoltan note que c'est le nerf axillaire qui est le plus souvent atteint puis le nerf ulnaire, le nerf radial et le nerf m dian. Le nerf suprascapulaire est l s beaucoup plus rarement ;. 7. une calcification du ligament transverse d crite par Iannotti ou une simple hypertrophie qui peut entra ner une compression du nerf LE BILAN CLINIQUE. - Au stade initial, le sportif consulte pour des douleurs de type neurologique (sourdes, permanentes, recrudescence nocturne). Le d ficit moteur appara t secondairement et d pend du site l sionnel. - La phase inaugurale est souvent m connue, le sportif vient alors consulter pour des douleurs m caniques en rapport avec les cons quences de son d ficit (tendinopathie, conflit ant ro-sup rieur, l sion du bourrelet gl no dien ). - l'atteinte compl te du nerf SUPRA - SCAPULAIRE : Le nerf est tir ou comprim au niveau de l' chancrure coraco dienne ou en amont.

7 La paralysie int resse les muscles SUPRA et infra pineux. Il existe un d ficit de l'abduction et surtout de la rotation externe au testing isom trique. L'amyotrophie de la fosse infra- pineuse est toujours parfaitement visible. L'amyotrophie de la fosse SUPRA - pineuse est longtemps cach e par le relief du trap ze. Le reste de l'examen neurologique est normal. Le bilan rachidien, tendineux et vasculaire ne r v le aucune anomalie. - l'atteinte isol e de l'infra- pineux : Elle est fr quente, surtout chez le joueur de tennis ou de volley-ball. Le nerf est comprim au niveau de l' chancrure spinogl no dienne. Les signes cliniques n'int ressent que le sous- pineux (amyotrophie, d ficit au testing isom trique). - L' volution : La plupart du temps, le diagnostic d'atteinte du nerf SUPRA - SCAPULAIRE n'est pas fait au stade initial.

8 Le sportif continue . jouer avec un d ficit de la coiffe des rotateurs. Il consulte ensuite in luctablement pour tendinopathie de la coiffe ou conflit ant ro- sup rieur d' paule, pour un d rangement intra articulaire gl no- hum ral. Ces troubles sont bien videmment d sesp r ment chroniques. Ils entra nent une diminution de l'efficacit du geste sportif. L'ELECTROMYOGRAMME. Il confirme l'atteinte neurog ne p riph rique et surtout pr cise sa localisation. Il permet de d celer les premiers signes de r innervation et guide la r ducation. Il est indispensable pour poser l'indication chirurgicale. LE TRAITEMENT MEDICAL. - Au stade aigu : il faut mettre le patient au repos. La corticoth rapie per os est galement un excellent traitement dans ces phases de neuropathies aig es. Le traitement doit tre poursuivi 5 6 jours. En l'absence de r cup ration apr s 3 semaines, il est possible de r aliser une infiltration d'un d riv cortison sous contr le radiographique dans l' chancrure coraco dienne et/ou dans l' chancrure spinogl no dienne.

9 En cas de r cup ration, la r ducation cherche retrouver tr s progressivement la force musculaire, une bonne cin tique de l' paule sans oublier la r ducation proprioceptive et un programme sp cifique de r adaptation au geste de l'arm . - Au stade chronique : le traitement associe le repos, les anti-inflammatoires par voie orale et en cas de non r cup ration apr s 3 semaines, une infiltration d'un d riv cortison sous contr le radiographique comme au stade aigu. La r ducation va associer la r cup ration de la force musculaire, de la cin tique de l' paule, de la bonne proprioception. S'il existe un kyste gl no dien, il sera bien visible . l'IRM ou l' chographie. Ceci pose donc le probl me de l'imagerie r aliser dans ces atteintes du nerf SUPRA SCAPULAIRE . Le traitement de ces kystes est m dical. Il associe la ponction/infiltration.

10 Il est exceptionnel d'avoir r aliser l'ablation chirurgicale de ce kyste. LE TRAITEMENT CHIRURGICAL. Il est r serv aux formes rebelles au traitement m dical, en l'absence de r cup ration apr s 3 mois d'un traitement m dical bien conduit. Le traitement va consister r aliser une neurolyse de ce nerf suprascapulaire en r s quant le ligament coraco dien et/ou le ligament spinogl no dien par chirurgie classique ou par une technique arthroscopique. Les deux techniques donnent d'excellents r sultats avec des suites op ratoires plus simples pour la technique arthroscopique. Les r sultats de la litt rature sont excellents si les indications sont bien pos es. Les patients r cup rent progressivement leur force musculaire m me dans certains cas chroniques op r s tardivement. L'indication chirurgicale a galement une remarquable efficacit sur le syndrome douloureux provoqu par cette pathologie neurog ne.