PARALYSIE DES NERFS OCULOMOTEURS D’ORIGINE …

1 PARALYSIE DES NERFS OCULOMOTEURS D ORIGINE MICROVASCULAIRE Votre m decin pense que vous avez une PARALYSIE d un nerf oculomoteur d origine microvasculaire (isch mique). C est une des causes les plus fr quentes de vision double d apparition soudaine chez les sujets g s. C est une pathologie plus fr quente chez les patients qui souffrent d un diab te et d une hypertension art rielle. Les paralysies microvasculaires d un nerf oculomoteur sont encore souvent appel es paralysies diab tiques . Elles voluent favorablement et gu rissent pratiquement toujours sans laisser de vision double. Anatomie L il est mobile gr ce l action de 6 muscles extra-oculaires. Quatre sont des muscles droits (sup rieur, inf rieur, interne et externe) qui s attachent vers l avant de l il (juste derri re l iris, la partie color e de l il).

2 Deux sont des muscles obliques (sup rieur et inf rieur) qui s attachent vers l arri re de l il. Ces deux muscles sont responsables en partie des mouvements vers le haut et le bas (verticaux) et de la plupart des mouvements de torsion de chaque il. Ces 6 muscles re oivent leurs commandes par trois NERFS cr niens (le III (oculomoteur), le IV (trochl aire) et le VI (abducens)). Ces NERFS sont issus du tronc c r bral ( la base du cerveau) et entrent dans la cavit orbitaire par une fissure pr sente dans l os du cr ne derri re l il. L apport sanguin de ces NERFS cr niens provient de petites branches (microvascularisation), soit de l art re basilaire au niveau du tronc c r bral, soit des art res carotides interne et externe une fois qu ils ont quitt le tronc c r bral.

3 Le VI (abducens) active le muscle droit externe qui mobilise l il vers l ext rieur (c t oppos au nez). Le IV (trochl aire) active le muscle oblique sup rieur (qui mobilise l il vers le bas lorsque l il regarde vers le nez). Le III (oculomoteur) envoie des branches vers les muscles droits inf rieur (bouge l il vers le bas), sup rieur (bouge l il vers le haut), interne (bouge l il vers le nez) et le muscle oblique inf rieur. Le III envoie aussi des signaux la pupille (la rend plus petite) et la paupi re (la maintient en haut). Physiologie L interruption de l apport sanguin l un de ces NERFS cr niens le rend inactif. Si cette interruption concerne le VI (qui innerve le muscle droit externe), l il affect ne pourra plus bouger vers l ext rieur.

4 Le patient ressent une vision double horizontale (une image c t de l autre), qui est plus importante (la s paration entre les images augmente) quand il regarde du c t atteint. Si le IV est atteint (innervant le muscle oblique sup rieur), le patient ressent une vision double verticale (une image au dessus de l autre). Cette vision double est plus importante quand il regarde du c t oppos au nerf atteint. Les patients se rendent rapidement compte que la vision double dispara t ou diminue quand ils inclinent leur t te vers l paule du c t oppos . Quand le III (qui active de multiples muscles) est atteint, les mouvements de l il sont limit s vers le haut, le bas et vers le nez. Les patients peuvent pr senter une combinaison de vision double horizontale et verticale mais peuvent aussi ne pas ressentir de vision double parce que la paupi re tombe du c t atteint ce qui emp che l il de voir la seconde image.

5 Dans le cas d une interruption de la microcirculation, nous ne sommes pas s rs de la cause de la perte du flux sanguin (qui prive le nerf d oxyg ne). Ce peut tre d un blocage au niveau des petites art res en lien avec l hypertension art rielle ou un durcissement des art res. Chez un sujet jeune, cela peut survenir occasionnellement en cas de migraine. Les vaisseaux impliqu s alimentent g n ralement les NERFS entre le tronc c r bral et les muscles l int rieur m me de la cavit orbitaire. Plus rarement, il peut y avoir un probl me de flux sanguin touchant les NERFS l int rieur du tronc c r bral. D coulant du blocage du vaisseau sanguin il peut y avoir aussi une diminution de l apport de sang aux membranes recouvrant le cerveau (les m ninges).

6 Cette diminution de flux sanguin aux m ninges peut cr er une douleur qui est ressentie autour de l il. Les NERFS ne souffrent pas de mani re permanente et apr s une p riode de 6 12 semaines, la fonction devrait r cup rer. Sympt mes La dysfonction d un nerf cr nien produit une baisse de force dans un ou plusieurs muscles. Comme les yeux ne bougent plus ensemble, les patients ressentent une vision trouble ou double. Si seul le VI (innervant le muscle droit externe) est atteint, la vision double est horizontale (c te c te). Si le III ou le IV sont atteints, ils ressentiront plus fr quemment une vision double verticale (une image au dessus de l autre). Le degr de s paration des images varie en fonction de la direction du regard.

7 La douleur dans ou autour de l il d coule d une insuffisance de flux sanguin aux m ninges (couvrant le cerveau) et apparait le plus souvent au d but de la vision double et dispara t habituellement en quelques jours. Signes Les signes d une PARALYSIE d un nerf oculomoteur d origine isch mique sont habituellement des anomalies des mouvements oculaires. Si le nerf est s v rement atteint, l il peut ne pas bouger du tout dans une ou plusieurs directions. Lorsque l atteinte est incompl te, les mouvements peuvent tre ralentis. Quand le III est atteint, il y a presque toujours une chute de la paupi re sup rieure (ptosis). En d pit du fait que le III innerve aussi la pupille, dans la plupart des cas de PARALYSIE d origine isch mique du III, les patients ont une pupille de taille et de r activit normale.

8 Environ 20% des patients avec une PARALYSIE isch mique du III pr senteront un largissement de la taille de la pupille. Ces patients avec une pupille largie doivent tre investigu s afin d exclure une autre cause la PARALYSIE du III (comme un an vrysme). Diagnostic Le point la plus important lorsqu on diagnostique une PARALYSIE microvasculaire d un nerf oculomoteur est de d terminer si le tableau correspond celui attendu et si l atteinte est isol e . Alors qu il est possible d avoir une atteinte microvasculaire simultan e de plusieurs NERFS cr niens, tout patient pr sentant une atteinte de plus d un nerf cr nien ou qui pr sente d autres signes neurologiques doit avoir un bilan tendu (examen neurologique et imagerie) avant que le diagnostic ne soit accept.

9 De plus, si la PARALYSIE du nerf oculomoteur ne r cup re pas compl tement au-del de 3 mois, il est n cessaire (que le patient ait ou non d j eu un bilan) de compl ter le bilan. Tout patient avec une PARALYSIE microvasculaire pr sum e d un nerf oculomoteur doit avoir un contr le de la tension art rielle et du taux de sucre dans le sang. Au-del de 60 ans, la vitesse de s dimentation doit aussi tre control e pour exclure la possibilit d une maladie inflammatoire des art res (maladie de Horton, notamment). Il y a beaucoup d autres causes aux paralysies des NERFS OCULOMOTEURS et d autres examens comme un scanner, une IRM, ou une art riographie (pour liminer un an vrysme) sont parfois n cessaires. La d cision de r aliser d autres examens d pend de vos sympt mes et de votre tat g n ral.

10 Traitement Il n y a pas de moyen connu pour acc l rer la r cup ration naturelle caract ristique d une PARALYSIE microvasculaire d un nerf oculomoteur. Les anti-inflammatoires comme l ibuprof ne ou le k toprof ne peuvent soulager les douleurs. Il est important que la tension art rielle et le taux sanguin de sucre soient contr l s. La vision double peut tre soulag e en appliquant un cache devant l un ou l autre des yeux. Cela ne g nera pas l il couvert, ne ralentira pas la r cup ration et ne compromettra pas l il utilis . Il n y a pas d exercices qui acc l rent la r cup ration. Les injections de toxine botulinique ont t utilis es pour aider r aligner les yeux. Comme la PARALYSIE microvasculaire r cup re apr s un d lai relativement court, les r sultats des injections sont difficiles appr cier et ce traitement ne devrait tre utilis qu exceptionnellement.