PD1 APPLICATION FOR PROFESSIONAL AANSOEK OM …

1 PD1(12)(2005/11)PD1 REPUBLIC OF SOUTH AFRICAREPUBLIEK VAN SUID-AFRIKAAPPLICATION FOR PROFESSIONALDRIVING PERMIT(National Road Traffic Act, 1996)LogoAANSOEK OM PROFESSIONELEBESTUURSPERMIT(Nasionale Padverkeerswet, 1996)NOTE: When applying for a PROFESSIONAL driving permit, it is essential thatthe applicant produces acceptable WEL: By die AANSOEK om n professionele bestuurspermit, is ditnoodsaaklik dat die aansoeker aanvaarbare identifikasie voorl .LIST OF POSSIBLETRANSACTIONSMark with XMerk met XParts of the formto be completedDele van die vormom in te vulLYS VAN MOONTLIKETRANSAKSIESAPPLICATION FOR: AANSOEK OM:New/ PROFESSIONAL driving permitABDNuwe/Professionele bestuurspermitDuplicate of PROFESSIONAL driving permitACDD uplikaat van professionele bestuurspermitNOTICE OF CHANGE OFKENNISGEWING VAN VERANDERING VANP articulars of person ( ID, name, address)ACDB esonderhede van persoon (bv. ID, naam, adres) PROFESSIONAL driving permitACDP rofessionele bestuurspermitPARTICULARS OF APPLICANTABESONDERHEDE VAN AANSOEKERType of identification(mark with X)traffic register IDRSA IDforeign IDbuitelandse IDSoort identifikasie(merk met X)Identification numberIdentifikasienommerPhotograph(lami nate)Foto(lamineer)Country of issueif foreign IDLand van uitreikingindien buitelandse IDGender(mark with X)malemanlikfemalevroulikGeslag(merk met X)SurnameVanInitials and first names(not more than 3)-Voorletters en voorname(hoogstens 3)(initials/voorletters)(first names/voorname)Date of birth.

2 GeboortedatumY/JMDO fficial language of preference ondriving licence (in addition to English)(mark with X)nonegeenorofAfrikaans Ndebele N/Sotho S/Sotho SwaziAmptelike taal van voorkeur opbestuurslisensie (benewens Engels)(merk met X)TsongaTswana VendaXhosaZuluE-mail addressE-pos adresTelephone number at home-Telefoonnommer by woning(code/kode)(number/nommer)Contact telephone numberduring day-Kontaktelefoonnommerbedags(code/kode )(number/nommer)Facsimile number-Faksimileenommer(code/kode)(numbe r/nommer)Cellphone numberSelfoonnommerPostal addressPosadresSuburbVoorstadCity/TownSt ad/Dorp(postal code/poskode)Street addressStraatadresSuburbVoorstadCity/Tow nStad/Dorp(postal code/poskode)Address where noticemust be served(mark with X)postal addressposadresstreet addressstraatadresAdres waar kennisgewingbeteken moet word(merk met X)CATEGORY OFPROFESSIONAL DRIVING PERMITBKATEGORIE VANPROFESSIONELE BESTUURSPERMITMark with a cross (X) the category(ies) for which a PROFESSIONAL drivingpermit is required.

3 Note that category D automatically includescategory n kruis (X) teenoor die kategorie( ) waarvoor n professionelebestuurspermit verlang word. Neem kennis dat kategorie Doutomaties kategorie G P(21 years/jaar)dangerous goodsgevaarlike goedere D(25 years/jaar)orofgoodsgoedere G(18 years/jaar)KategorieState whether any previousapplication for a PROFESSIONAL drivingpermit had been refused, and if so,where, when and reasons for of enige vorige AANSOEK om nprofessionele bestuurspermit geweieris, en indien wel, waar, wanneer enredes vir OF CHANGECKENNISGEWING VAN VERANDERINGO ffice of issueKantoor van uitreikingNotice of(mark with X)theftdiefstallossverliesdestructionver nietigingrecoveryterugvindingKennisgewin g van(merk met X)Theft/Loss reported to PoliceatteReference no. (CAS no.)Verwysingsnr. (MAS nr.)Diefstal/Verlies gerapporteeraan PolisieDate of change2:0:::Datum van veranderingY/JMDDECLARATIONDVERKLARINGI, the applicant, declare that:Ek, die aansoeker, verklaar dat:(a) I do not hold an issued learner s or driving licence or professionaldriving permit which is at present cancelled or under suspension;(a) ek nie die houer is van n uitgereikte leerling- of bestuurslisensie ofprofessionele bestuurspermit wat opgeskort of gekanselleer is nie;(b) I am not for any other reason disqualified from holding a learner s ordriving licence or PROFESSIONAL driving permit;(b) ek nie om enige ander rede gediskwalifiseer is om n leerling- ofbestuurslisensie of professionele bestuurspermit te hou nie;(c) I am medically fit for the purpose of driving a motor vehicle;(c) ek medies geskik is vir die doeleindes van die bestuur van nmotorvoertuig.

4 (d) this APPLICATION is accompaniedby none/three* photographs ofmyself;(e) all the particulars furnished byme in this form are true andcorrect; and(f) I realise that a false declaration ispunishable with a fine or one yearimprisonment or both.(d) hierdie AANSOEK vergesel wordvan geen/drie* foto s vanmyself;(e) alle besonderhede wat deur myop hierdie vorm verstrek is,waar en korrek is; en(f) ek besef dat 'n vals verklaringstrafbaar is met 'n boete of eenjaar gevangenisstraf of .. HandtekeningPlace .. PlekDate2:0:::DatumY/JMDFOR OFFICE USE ONLY - APPLICATIONNET VIR KANTOORGEBRUIK - AANSOEKLIMITATIONSBEPERKINGS with glasses/contact lensesmet n bril/kontaklensewithout glasses/contact lensessonder n bril/kontaklenseDATE:DATUM:LICENCE CODE/LISENSIEKODEA1 ABC1 CEBEC1 ECFIELD OF VISIONGESIGSVELDSNELLENRATING/GRADERING6 /60 6/30 6/22 6/156/12 6/10 6/96/86/76/66/56/3 TEMPORALTEMPORAALNASALNASAAL20/10020/100 20/75 20/50 20/40 20/33 20/30 20/28 20/25 20/22 20/15 20/10 ORTHORATERVISUAL ACUITYGESIGSKERPTELEFTLINKS1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112 RIGHTREGS1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112 VISUAL FACULTYGESIGSVERMO any codeenige kodeonly light motor vehiclesslegs ligte motorvoertuiedisqualifiedonbevoegPhotos attached andproof of ageyesja no neeanden yesja no neeFoto s aangeheg enbewys van ouderdomDate of medical certificate(if any)2:0.

5 Medically fitmedies geskikmedically unfitmedies ongeskikDatum van mediese sertifikaat(indien enige)Y/JMDV isual facultyany codeenige kodeonly light motor vehiclesslegs ligte motorvoertuiedisqualifiedonbevoegGesigsv ermo Findingqualifiedbevoegnot qualifiednie bevoeg nieBevindingInfrastructure number, name andsignature of examiner for driving licencesInfrastruktuurnommer, naam en handtekening van toetsbeampte vir bestuurslisensiesName/NaamSignature/Hand tekeningDate/DatumDATA CAPTURINGDATAVASLEGGINGFees paid and receipt numberfor applicationR _____anden Gelde betaal en kwitansienommervir aansoekDate of APPLICATION (effective date)2:0:::Datum van AANSOEK (effektiewe datum)Y/JMDName and signature ofdata capturing officialNaam en handtekening vandatavasleggingsbeampteName/NaamSignat ure/HandtekeningDate/DatumMUST BE COMPLETED BY TESTING CENTREMOET DEUR TOETSSENTRUM VOLTOOI WORDBar code and date of image scanning sheet/live scan unit sheetanden 2 : 0:::Strepieskode en datum vanbeeldvasleggingsvel/lewendige vasleggingsvelY/JMDR eason for refusalageouderdommedical conditionmediese toestandSAPS reportSAPD verslagrecent MEC refusalonlangse LUR weieringRede vir weieringother (specify):ander (spesifiseer):AUTHORISATION BY EXAMINERMAGTIGING DEUR TOETSBEAMPTEFOR DRIVING LICENCESVIR BESTUURSLISENSIESC ategory(ies) of permitnot approvednie goedgekeur nieorofPDorofGKategorie( ) van permitReason for refusalageouderdommedical conditionmediese toestandSAPS reportSAPD verslagMEC refusalLUR weieringRede vir weieringother (specify):ander (spesifiseer):Date of authorisation/refusal2:0.

6 Datum van magtiging/weieringY/JMDI nfrastructure number, name andsignature of examiner for driving licencesInfrastruktuurnommer, naam en handtekening van toetsbeampte vir bestuurslisensiesName/NaamSignature/Hand tekeningDate/DatumName and signature ofdata capturing officialNaam en handtekening vandatavasleggingsbeampteName/NaamSignat ure/HandtekeningDate/Datum