PERMIS DE CONDUIRE - AVIS MÉDICAL

1 PERMIS DE CONDUIRE - AVIS M DICAL(Art. R. 212-2, R. 221-10 R. 221-14-1, R. 221-19 et R. 226-1 R. 226-4 du Code de la route)(Arr t du 31 juillet 2012 modifi relatif l'organisation du contr le m dical de l'aptitude la conduite) REMPLIR L'ENCRE NOIRE, EN LETTRES MAJUSCULES SANS ACCENT NI RATURENom denaissance(C'est le nom qui figure sur votre acte de naissance)Pr nom(s)(Dans l'ordre de l' tat civil)Nom d'usage(s'il y a lieu)(ex : nom d' poux(se))Date denaissanceJourMoisAnn eT l phoneportableSexe.

2 FemmeHomme(Recommand )Commune denaissancePaysD partement ouCollectivit d'outre-merAdresse(Si vous tes n (e) l' tranger)N de la voieExtension : bis, ter, de voie : avenue, boulevard, mentd'adresseNom de la voie Code postalCommuneCourriel(Recommand )1 TaxiVTCA mbulanceActivit (s) professionnelle(s) exerc e(s) :Transport public motoTransport public de personnesEnseignant de la conduiteA1A2AB1 BBEC1C1 ECCED1D1 EDDECat gorie(s) de PERMIS sur lesquelles porte l avis m dical :A1A2AB1 BBEC1C1 ECCED1D1ED DE 2 Ramassage scolaireCat gorie(s) de PERMIS d j d tenue(s) :Motif de la demande d avis m dical : Renouvellement p riodiqueSuspensionAutreNouvelle cat gorieApr s invalidation ou annulationAVIS DU OU DES M DECINS3 Modalit s du contr le m dical : En cabinet m dicalEn commission m dicale primaireEn commission m dicale d'appelAutres.

3 Examens compl mentaires demand s leExamen psychotechnique r alis le3-14Le(s) m decin(s)etagr (s) parle(s) pr fet(s) de (s) d partement(s) n , apr s contr le m dical de l'int ress (e), mettent conform ment la r glementation en vigueuret la liste des affections m dicales compatibles avec le maintien ou la d livrance du PERMIS de CONDUIRE , l'avis m dical suivant :AMApr s contr le m dical, le m decin agr , consultant hors commission m dicale : 5D CLARATION EN CAS D'AVIS D'APTITUDE TEMPORAIRE, D'APTITUDE AVEC RESTRICTIONS OU D'INAPTITUDEAPTE pour la dur e de validit fix e par la r glementationAPTE TEMPORAIRE pour une dur e de validit limit e et r examiner par la commission m dicale : ouinonAPTE avec les restrictions ou dispenses suivantes :dispositif de correction et/ou protection de la visionautresINAPTEO bservations.

4 Je soussign (e), clare avoir pris connaissance des motifsd'ordre m dical qui ont entra n l'avis d'aptitude temporaire, d'aptitude avec restrictions ou d'inaptitude la le ://Signature de l'usager ( l'issue du contr le m dical)[Repr sentant l gal si mineur]6ne prononce pas d avis et renvoie l usager devant la commission m dicale l gerGroupe lourdGroupe l gerGroupe lourd7N 14880*02 ETAT CIVIL ET COORDONNEES DU DEMANDEURS ignature et cachet du ou des m decins ( tage, escalier, appartement - Immeuble, b timent, r sidence - Lieu-dit, Bo te postale, Commune d l gu e)