RENOUVELLEMENT DE TITRE DE SEJOUR « VIE PRIVEE ET

1 PHOTO. D'IDENTITE. PREFET DU NORD. Cadre r serv l'administration : RENOUVELLEMENT DE TITRE DE SEJOUR . VIE PRIVEE ET FAMILIALE . Tous les renseignements demand s doivent tre compl t s TITRE SOLLICITE. Veuillez cocher la TITRE sollicit case correspondante Regroupement Familial Conjoint de Fran ais Parent d'enfant fran ais Carte de Liens personnels et familiaux s jour temporaire Etranger entr avant l' ge de 13 ans Etranger confi l'aide sociale l'enfance avant 16 ans B n ficiaire de la protection subsidiaire VOTRE ETAT CIVIL. Monsieur Madame NOM : PRENOM : NOM D'USAGE : DATE DE NAISSANCE : _ _ / _ _ / _ _ _ _ LIEU DE NAISSANCE : NATIONALITE : DATE D'ENTREE EN FRANCE : _ _ /_ _ /_ _ _ _. VOS COORDONNEES. ADRESSE (Si vous tes h berg , veuillez compl ter l' attestation d'h bergement ci-dessous).

2 ADRESSE MAIL : N DE TELEPHONE FIXE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ N DE TELEPHONE PORTABLE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _. Acceptez-vous de recevoir des informations de l'administration par SMS : Oui Non DECLARATION DE DOMICILE. Je soussign M (Nom Pr nom de l'h bergeant) : D clare h berger M (Nom Pr nom de l'h berg ) : Lien de parent : A l'adresse suivante : Depuis le Fait , le Signature du (de la) d clarant(e) : JUSTIFICATIFS JOINDRE IMP RATIVEMENT AU PR SENT CERTIFICAT : Carte nationale d'identit fran aise ou TITRE de s jour de l'h bergeant ET. Quittance de loyer, facture d'eau, de gaz, d' lectricit , de t l phone, au nom de l'h bergeant dat e de moins de 3 mois VOTRE ENTREE EN FRANCE. N DU PASSEPORT : AUTORITE DE DELIVRANCE : VALABLE DU _ _/ _ _/ _ _ _ _ AU _ _ / _ _ / _ _ _ _.

3 DATE D'ENTREE EN FRANCE : _ _ / _ _ / _ _ _ _. VISA : sans visa avec visa D (long s jour) avec visa C. VISA VALABLE DU _ _/ _ _/ _ _ _ _ AU _ _ / _ _ / _ _ _ _. Avez-vous d j obtenu un r c piss , une carte de s jour, une autorisation provisoire de s jour ? Oui Non si oui, veuillez indiquer le num ro etranger (num ro 10 chiffres) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _. VOTRE SITUATION FAMILIALE. C libataire Concubin(e) Mari (e) Pacs (e) Veuf/ve Divorc (e) S par (e). NOM DU CONJOINT : PRENOM DU CONJOINT : DATE DE NAISSANCE DU CONJOINT : LIEU DE NAISSANCE DU CONJOINT: _ _/ _ _ / _ _ _ _. NATIONALITE DU CONJOINT : PAYS DE RESIDENCE DU CONJOINT : DATE DU MARIAGE OU DU PACS : _ _/ _ _ / _ _ _ _. Votre conjoint est-il titulaire d'un TITRE de s jour ?

4 Oui Non Si oui, n Etranger (num ro 10 chiffres) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _. D CLARATION DE NON-POLYGAMIE. Le(a) d clarant(e) .. N (e) le . d clare sur l'honneur que sa situation matrimoniale sur le territoire de la R publique est conforme la l gislation fran aise. Fait , le .. Signature du (de la) d clarant(e), D CLARATION DE COMMUNAUT DE VIE. La d claration de communaut de vie doit tre sign e par les conjoints le jour de la pr sentation de la demande, devant le repr sentant du pr fet Monsieur (Nom - Pr nom) : . N le .. Et son pouse / compagne (Nom de naissance - Pr nom) : . N e le .. D clarent sur l'honneur, en pr sence du repr sentant du Pr fet du Nord, que la communaut de vie existe depuis le : .. Et n'a pas cess depuis cette date.

5 Fait Lille, le : .. Signature de l' poux Signature de l' pouse( poux). ou du partenaire ou du partenaire VOS PARENTS. PAYS DE Cochez la case NOM PRENOM NATIONALITE. RESIDENCE si d c d . PERE. MERE. VOS ENFANTS. PAYS DE. NOM PRENOM NATIONALITE AGE SEXE. RESIDENCE. VOTRE FAMILLE EN FRANCE. LIEN DE PAYS DE Cochez la case NOM PRENOM NATIONALITE. PARENTE RESIDENCE si d c d . VOTRE ACTIVITE PROFESSIONNELLE. NOM DE L'EMPLOYEUR ACTUEL : ADRESSE DE L'EMPLOYEUR ACTUEL : > Contrat vis par le Service Main d' uvre trang re : Oui Non > Commer ant, industriel, artisan, profession lib rale ou ind pendante Oui Non > Sans profession : Oui Non PERIODE D'EMPLOI EMPLOI OCCUPE ETABLISSEMENT. PRISE EN CHARGE FINANCIERE. - Prenez-vous en charge un membre de votre famille ?

6 Oui Non - Etes-vous pris en charge par un membre de votre famille ? Oui Non Conform ment la loi N 78-17 du 6 janvier 1978 relative l'informatique, aux fichiers et aux libert s, un droit d'acc s et de rectification aux donn es enregistr es s'exerce aupr s de la pr fecture de la r sidence du demandeur. En cas de refus de fournir les informations susmentionn es, l'administration ne pourra tablir le TITRE sollicit . Toute fausse d claration est passible des peines d'emprisonnement et d'amende pr vues par les articles 441-6 et 441-7 du nouveau code p nal. Je suis inform (e) que les titres, actes d' tat civil et documents pr sent s dans le cadre de la pr sente demande de TITRE de s jour feront l'objet d'une authentification aupr s des autorit s ou organismes qui les ont mis.

7 Je soussign (e) atteste sur l'honneur que les renseignements inscrits sur le pr sent formulaire sont complets et conformes la r alit de ma situation personnelle. Fait Lille, le -------/-------/------------- Signature du demandeur : Vous tes pri s de fournir les pi ces justificatives correspondant votre situation personnelle. Tout dossier incomplet sera retourn l'envoyeur sans tre trait . Article du code p nal : est puni d'un an d'emprisonnement et de 15000 d'amende le fait : 1 D' tablir une attestation ou un certificat faisant tat de faits mat riellement inexacts ;. 2 De falsifier une attestation ou un certificat originairement sinc re ;. 3 De faire usage d'une attestation ou d'un certificat inexact ou falsifi.

8 Les documents tablis en langue trang re doivent tre accompagn s de leur traduction en fran ais par un traducteur interpr te asserment aupr s des tribunaux fran ais ou valid s par une ambassade ou un consulat. Liste des pi ces justificatives pour la d livrance du TITRE de s jour DOCUMENTS COMMUNS. Lettre suivie (affranchie 500 g). Justificatif de s jour r gulier : TITRE de s jour ou visa de long s jour-valant TITRE de s jour (VLS/TS) arrivant expiration ;. Justificatif d' tat civil et de nationalit : passeport (pages relatives l' tat civil, aux dates de validit , aux cachets d'entr e) ;. un extrait d'acte de naissance avec filiation ou une copie int grale d'acte de naissance si la demande fait suite un VLS/TS.

9 Si l' tranger est mari et/ou a des enfants : carte de s jour ou carte d'identit fran ais du conjoint ; extrait d'acte de mariage et/ou extraits d'acte de naissance des enfants avec filiation. Justificatif de domicile datant de moins de 3 mois : facture d' lectricit (ou gaz, eau, t l phone fixe, acc s Internet), ou : bail de location de moins de 3 mois ou quittance de loyer (si locataire), ou taxe d'habitation ;. si h bergement l'h tel : attestation de l'h telier et facture du dernier mois ;. si h bergement chez un particulier : attestation de l'h bergeant dat e et sign e, copie de sa carte d'identit ou de sa carte de s jour et acte de propri t (ou relev de taxe d'habitation ou copie du bail de location de l'h bergeant ou facture d' lectricit , gaz, eau, t l phone fixe ou acc s internet de l'h bergeant).

10 3 photographies d'identit r centes (format 35 mm x 45 mm norme ISO/IEC 19794 5 : 2005) (pas de copie) ;. D claration sur l'honneur de non polygamie en France si le demandeur est originaire d'un pays pratiquant la polygamie ;. Si vous souhaitez une carte pluriannuelle : attestations d livr es dans le cadre du Contrat d'Int gration R publicain (CIR). Si vous souhaitez une carte de r sident : vos 5 derniers avis d'imposition. DOCUMENTS SPECIFIQUES. REGROUPEMENT FAMILIAL. - Carte de s jour temporaire, carte de s jour pluriannuelle ou carte de r sident du conjoint rejoint.. - Si le demandeur est le conjoint : d claration sur l'honneur conjointe du couple attestant de leur vie commune et tous documents permettant d' tablir la communaut de vie (bail de location aux deux noms, quittance EDF, relev d'identit bancaire, etc.)