PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA AL PACIENTE …

1 Plan de CUIDADOS de Enfermer a al PACIENTE con Hemorragia Subaracnoidea Autores: Jes s Hern ndez Hern ndez * Soledad Gallardo Bonet **Enfermero Servicio Neurocirug a. Hospital Son Dureta, Palma de Mallorca. ** Supervisora Servicio Neurocirug a. Hospital Son Dureta, Palma de Mallorca Palabras clave: Hemorragia subaracnoidea, aneurisma, enfermer a, plan de CUIDADOS . Introducci n: La hemorragia subaracnoidea constituye el 5-10% de los accidentes v sculo-cerebrales, siendo la causa m s frecuente de esta los aneurismas saculares. Est demostrado que aproximadamente un 5% de la poblaci n presenta aneurismas y la incidencia anual de HSA es de aproximadamente 4 casos al a o. Se trata de un sangrado en el espacio subaracnoideo por debajo de la membrana aracnoides (meninge media) y por encima de la piamadre (meninges externas al cerebro). El PACIENTE suele tener cefalea grave. Otros indicadores generales incluyen v mitos, intranquilidad, convulsiones y p rdida de conciencia.

2 El personal de enfermer a que cuida al PACIENTE con trastornos neurol gicos, debe tener una apreciaci n de las funciones complejas del sistema nervioso, desarrollar actividades de evaluaci n, comprender y sensibilizarse a la ansiedad y temor que experimentan el PACIENTE y su familia. Las consecuencias pueden ser devastadoras, se estima que la mortalidad es superior al 10% y el 50% presentan d ficits neurol gicos. De ah la importancia del trabajo enfermero en establecer una serie de CUIDADOS encaminados a la prevenci n, detecci n y rehabilitaci n de las secuelas. Este art culo, que presenta un plan de CUIDADOS estandarizado para pacientes con HSA, contiene los diagn sticos enfermeros m s frecuentes yu las complicaciones potenciales que se pueden presentar, incluye asimismo informaci n sobre un un procedimiento muy actual para el tratamiento de esta patolog a, basado en la radiolog a intervencionista, la embolizaci n.

3 El plan de CUIDADOS va dirigido al PACIENTE con diagn stico de HSA por rotura aneurism tica y abarca desde su infgreso en la unidad de hospitalizaci n hasta el alta o derivaci n a otro centro o unidad ( CUIDADOS intensivos o centros de rehabilitaci n). Se hace indispensable una eficaz recolecci n de datos mediante entrevista cl nica (enfermo y familia) y datos de la anamnesis m dica. En nuestro hospital utilizamos un m todo de recogida de informaci n basado en los once patrones de salud de M. Gordon. Para la elaboraci n del plan de CUIDADOS , se ha utilizado la taxonom a diagn stica de la NANDA (North American Nursing Diagnosis Association). Se proponen diagn sticos enfermeros y problemas interdisciplinares obtenidos a partir de la publicaciones cient ficas contenidas en la bibliograf a y de la experiencia del equipo. Este plan de CUIDADOS se complementa con los siguientes, tambi n normalizados en nuestro hospital: Plan de acogida al adulto hospitalizado.

4 Protocolo de sondaje vesical. Protocolo de instauraci n de v a venosa. Plan de CUIDADOS al PACIENTE traqueostomizado. Plan de CUIDADOS al PACIENTE con nutrici n enteral. Finalmente, me gustar a acabar exponiendo que la ausencia de planes de CUIDADOS enfermeros estandarizados, puede suponer el riesgo de que las enfermeras ignoren la valoraci n del PACIENTE y consideren que el conocimiento del diagn stico m dico es suficiente para la planificaci n de los CUIDADOS integrales. DIAGN STICO RESULTADOS ESPERADOS CUIDADOS ENFERMEROS Riesgo de estre imiento. Factores relacionados: Ausencia de actividad f sica (reposo recomendado o forzado por su estado neurol gico) Cambio en los h bitos alimenticios. Sensaci n de falta de intimidad. El PACIENTE mantendr su patr n habitual de eliminaci n. Las deposiciones se llevar n a cabo sin realizar esfuerzo. El PACIENTE ser capaz de describir los m todos para prevenir el estre imiento antes del regreso a su domicilio.

5 Obtenga informaci n sobre el patr n de eliminaci n habitual del PACIENTE . Averig e si existen h bitos inductores y facilite su continuidad si no existe contraindicaci n. Proporcione una dieta rica en fibra (per os o por SNG). Promueva una ingesta m nima de 2-3 litros de agua al d a (en ausencia de patolog a renal, hep tica o card aca). Si se sospecha la presencia de fecalomas, realice un tacto rectal, intentando romperlo y extraer los fragmentos. Procure siempre una buena lubricaci n rectal antes del proceso. Instruya al PACIENTE en la conveniencia de unas heces fluidas para evitar aumento de presi n intraabdominal durante la defecaci n y an mele a que comunique cualquier cambio al respecto. Informe al m dico y solicite la administraci n terap utica de laxantes cuando sea necesario.

6 Dolor agudo (cefalea) Factores relacionados: Sangrado en espacio subaracnoideo e irritaci n men ngea. El PACIENTE participar en la valoraci n del dolor. Manifestar conocer la causa del dolor e identificar las medidas analg sicas empleadas. Manifestar disminuci n de la intensidad del dolor tras la aplicaci n de medidas analg la intensidad del dolor pidi ndole al PACIENTE que lo califique de 0 (ausencia de dolor) a 10 (dolor m ximo). Favorezca el descanso y relajaci n mediante un ambiente tranquilo. Restrinja las visitas. Reduzca al m ximo la estimulaci n sonora y sensorial. Mantenga la habitaci n con baja iluminaci n o semipenumbra. Evite las luces intensas. Trasmita al PACIENTE que acepta sus manifestaciones de dolor. Valore la presencia de factores que pueden disminuir la tolerancia al dolor (ansiedad, temor, desconocimiento) y si es posible, act e sobre ellos.

7 Administre con puntualidad los f rmacos analg sicos. Cuanto m s intenso es el dolor, m s dif cil es de controlar. Compruebe si persiste el dolor entre las pautas analg sicas. Registre la localizaci n e irradiaci n, tipo e intensidad, signos y s ntomas asociados y factores que lo agravan. Alteraci n del bienestar en relaci n a nauseas y v mitos. Factores relacionados: Sangrado en espacio subaracnoideo. El PACIENTE conocer las causas por las que se producen este tipo de v mitos. Manifestar sentirse c modo tras la aplicaci n de las medidas de apoyo. Instruya al PACIENTE a que realice respiraciones profundas y movimientos de degluci n para reducir el efecto nauseoso. Explique al PACIENTE que es posible que el v mito aparezca sin una sensaci n nauseosa previa. Instruya al PACIENTE a movilizarse con lentitud, evitando los cambios de postura bruscos, en especial tras las ingestas.

8 Expl quele que durante el v mito debe lateralizar la cabeza y cuerpo si es posible. Proporci nele al PACIENTE y familia material para asegurar la higiene inmediata tras cada episodio: enjuages bucales, camis n y ropa de cama). En el caso de que el PACIENTE presentara v mitos de repetici n, suspenda la ingesta. Riesgo de aspiraci n. Factores relacionados: v mitos secundarios a la patolog a. dificultad para cambiar de postura en caso de que estos se produzcan. El PACIENTE mantendr la permeabilidad de la v a a rea durante todo su proceso. Mantenga el cabezal de la cama elevado 30 para reducir la posibilidad de reflujo gastroesof gico. En el caso del PACIENTE inconsciente, asegure que la cabeza permanece lateralizada durante el episodio de v mito. En el caso delpaciente consciente, instr yale a que se coloque en dec bito lateral.

9 Mantenga un equipo de aspiraci n completo y comprobado junto a la cabecera del PACIENTE . Evite las maniobras invasivas o bruscas tras la ingesta. Analice el estado de alerta del PACIENTE y suprima la ingesta en caso de observar afectaci n de la degluci n. Incapacidad para el autocuidado. Factores relacionados: grado de afectaci n neurol gica restricci n de la movilidad impuesta secundaria al riesgo de resangrado. El PACIENTE mantendr la piel limpia y seca. Mantendr una higiene ptima. Proporcione los CUIDADOS de suplencia y ayuda necesarios en cada caso. COMPLICACIONES POTENCIALES: Son aquellas situaciones en las que el personal de enfermer a controla la situaci n del PACIENTE para detectar la aparici n de complicaciones derivadas de su estado de salud y proceso patol gico y maneja los sucesos con actuaciones prescritas por el m dico.

10 COMPLICACI N POTENCIAL ACTUACI N ENFERMERA Resangrado Hidrocefalia Aumento de Presi n Intracraneal (PIC) Controle y eval e el nivel de conciencia cada 4 horas. Utilice la escala de coma de Glasgow para valorar la evoluci n neurol gica. Valore el estado cognitivo, la aparici n de estados de confusi n y estados de agitaci n. Notifique al neurocirujano cualquier cambio en su estado basal. Identifique la aparici n de cualquier patr n respiratorio an malo. Examine el estado de las pupilas cada 4 horas. Valore la reactibilidad pupilar comparando entre ambas. Valore la simetr a de ambas pupilas. De aviso inmediato en caso de aparici n de anisocoria y/o disminuci n de la reactibilidad pupilar. Controle la frecuencia card aca y tensi n arterial por turno. La detecci n de bradicardia en presencia de hipertensi n arterial, es un signo intermedio de aumento de la presi n intracraneal. Establezca las maniobras estandarizadas en su unidad para controlar el aumento de la PIC.