POTVRDA O OSNOVICAMA OSIGURANJA - hzzo …

1 2. PODACI O OSNOVICAMA OSIGURANJA NA OSNOVI KOJIH JE OSIGURANIK BIO OSIGURAN U POSLJEDNJIH EST MJESECI PRIJE MJESECA U KOJEM JE NASTUPIO SLU AJ NA OSNOVI KOJEG SE STJE E PRAVO NA NAKNADU tj. u razdoblju od do , odnosno u mjesecima:1. PODACI O OSIGURANIKU - obvezniku uplate doprinosa NAPUTAK O NA INU ISPUNJAVANJA Prezime: Ime: HRVATSKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJEBroj obveze:Podru ni ured:(1) (3) (4) (5) (2) Ukupno obra unat porez, prirez i doprinos Dani bolovanja na teret HZZO Dani bolovanja na teret HZZOZZR Datum uplate doprinosa Radni dani u kalendarskom mjesecu Broj osigurane osobe u HZZO:OIB**:Osiguranik individualne kapitalizirane tednje - II stup mirovinskog OSIGURANJA .

2 D a* - n e* Osnovicu ini prosje ni iznos osnovica OSIGURANJA na osnovi kojih je u posljednjh est mjeseci osiguranik bio obvezan obra unati i platiti doprinos za zdravstveno osiguranje, umanjenih za zakonom propisane poreze, prireze i doprinose,a koja iznosi kn po danu, odnosno najni a osnovica OSIGURANJA ( l. 88 Pravilnika), a koja iznosi kn mjese no - brutto, odnosno kn po danu- netto. Potvrdu ispunjava u dva primjerka ovla tena osoba u slu bi za obra un bolovanja HZZO-a, od kojih jedan primjerak dostavlja osiguraniku. 1. Upisuje se prvi dan prvog mjeseca i posljednji dan posljednjeg mjeseca, s naznakom godine, estomjes nog razdoblja. 2. Upisuju se mjeseci, s naznakom godine, za koje je u razdoblju pod (1) utvr ena osnovica OSIGURANJA osiguranika.

3 3. Upisuje se osnovica OSIGURANJA na koju je osiguranik osiguran. 4. Upisuje se osnovica OSIGURANJA umanjena za zakonom propisane doprinose, porez i prirez (stupac 2 - stupac 3). 5. Upisuju se svi dani u mjesecu, osim nedjelja ( l. 86. Pravilnika). 6. Upisuje se iznos koji se dobiva kada se zbroj osnovica OSIGURANJA podijeli s ukupnim brojem radnih dana (stupac 5 : stupac 8). 7. Upisuje se najni a osnovica OSIGURANJA koja slu i za obra un doprinosa za obvezno zdravstveno osiguranje, va e a za mjesec koji prethodi mjesecu u kojem je nastupio osigurani slu aj. 8. Upisuje se iznos koji se dobije kad se osnovica pod (7), umanjena za zakonom propisane doprinose, porez i prirez, podijeli s brojem radnih dana mjeseca na koji se odnosi. 9. Upisuje se iznos koji se dobije kad se ukupno ostvareni drugi dohodak u estomjese nom razdoblju (to . 3) podijeli s brojem dana tog razdoblja, uzimaju i za tjedan est radnih dana.

4 10. Upisuje se iznos koji se dobije zbrajanjem iznosa pod (6) i iznosa pod (9). Osnovica OSIGURANJA za mj. / god. Iznos osnovice osiguranja3. Podatak o ukupnom iznosu drugog dohotka prema Zakonu o doprinosima koji je osiguraniku ispla en u posljednjih est mjeseci prije mjeseca u kojem je nastupio slu aj na osnovi kojeg se stje e pravo na naknadu, tj. u razdoblju od do :Iznos od (slovima ) kn utvr en na osnovi ukupno potvrd-e-a isplatitelja primitaka, koje-u osiguranik prila e uz ovu potvrdu. Prosje ni dnevni iznos primitaka u kunama: . Osnovicu ini prosje ni iznos osnovica OSIGURANJA i primitaka ispla enih u posljednjih est mjeseci,a koja iznosi kn po danu netto.

5 Iznos osnovice OSIGURANJA :(7) (6) (1) (8) (9) (10) * - potrebno zaokru iti ** - obvezan podatak od Potpis odgovorne osobe, U 20 - Direkcija, V3, 11/09/12 POTVRDA O OSNOVICAMA OSIGURANJAMBGili MB osigurane osobe :EVIDENCIJSKI LIST O IZVR ENIM ISPLATAMA PO ZAKONU O OBVEZNOM ZDRAVSTVENOM OSIGURANJUPrvi dan bolovanjaZadnji dan bolovanjaDnevni iznos osnovice za odre ivanje naknade pla e iznosi_____ dan nastavnogbolovanjaPo etna dijagnoza(ifra MKB) Zavrna dijagnoza(ifra MKB) ..Komorbiditetne dijagnoze(ifra MKB) 1.

6 Ifre uzroka bolovanjaBolestDatumisplateRodiljnidopus tNjega lana obitelji Isplata izvrena za vrijeme A0A1F1F2F3H1G0E0D0 DROd 7. god. ivota djeteta i njega supru nikaDnevni iznos naknade Iznoskn Ukupno: Do 3. god. ivota djetetaOd 3. do 7. god. ivota djeteta% odosnovice ifrabolestiTranspl. ukorist druge osiguraneosobe Komplik. u svezitrudno ei poroaja Kontrolirao (potpis)Pratnja Broj danaIzolacija od do Posljedicesudjelovanja uDomovinskom ratuOstale ozljede( l. 113., 118. Zakona)da*ne*Potpis odgovorne osobe l. 113., o obv. zdr. osig.*Broj evidencije prijave ozljede/bolestiPNTJO/