Prestazione Scelta/cambio del medico di famiglia

1 1 Schede attivit anagrafe sanitaria revisione 3 13/10/2020 DIPARTIMENTO CURE PRIMARIE Urp attivit ospedale territorio Prestazione Scelta/cambio del medico di famiglia Descrizione Scelta / Cambio medico di medicina generale per s stessi o per altri componenti del nucleo familiare Documenti necessari Documenti di riconoscimento del richiedente Codice fiscale/Tessera sanitaria dei soggetti interessati alla scelta Vecchi libretti sanitari cartacei (se presenti) Moduli da presentare compilati Modulo di delega alla scelta mmg - solo per minori/persone soggette a tutela/curatela ovvero assistite da amministratore di sostegno (allegato 1) Modulo di delega alla scelta mmg - solo per familiare non appartenente allo stesso nucleo familiare o terze persone (allegato 2) Modulo di presa in carico del medico /pediatra SOLO se scelto in distretto diverso da quello di appartenenza (allegato 3) Modalit accesso - modalit da remoto: mail all indirizzo del distretto di appartenenza sotto riportato Solo su appuntamento (per situazioni non gestibili con e mail) On line: se in possesso di credenziali SPID o Carta Nazionale Servizi ( si veda scheda Cambio medico on line su portale su portale ) Contatti Distretto 17 (Val di vara) Ceparana Telefono 0187/604950-956 Orario da luned a venerd 8:00 12:00 marted e gioved 14:30 16.

2 00 Levanto Orario da luned a venerd 7:30-14:15 0187/803344 Brugnato: Orario da luned a venerd 8:00-12:00 tel. 0187/89611 Distretto 18 (La Spezia) E mail Sede Via XXIV maggio Telefono 0187/533580 Orario da luned a venerd 8:00 12:00 Sede di Lerici Telefono 0187/969801 969802 Orario marted , gioved , sabato 10:00 12:00 Distretto 19 (Val di Magra, Sarzana) E mail Telefono 0187/604318 332 704 - 225 Orario il marted e gioved 8:00 12:00 14:30 16:00 2 Schede attivit anagrafe sanitaria revisione 3 13/10/2020 DIPARTIMENTO CURE PRIMARIE Urp attivit ospedale territorio MODULISTICA DA COMPILARE E PRESENTARE AL MOMENTO DELLA DOMANDA Allegato 1 Modulo di delega alla scelta MMG - solo per minori/persone soggette a tutela/curatela ovvero assistite da amministratore di sostegno Il sottoscritto/a _____ nato/a il_____ residente a _____, via/corso _____ cap _____ (documento n.)

3 _____ rilasciato da _____ scadenza_____ ) consapevole delle sanzioni previste dal Codice Penale, richiamate dall art. 76 del 28/12/2000 n. 445, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsit negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non pi rispondenti a verit dichiara o di essere esercente la responsabilit genitoriale di _____ _____ e di esprimere la presente richieste di comune accordo con l altro genitore ex art. 337 ter ovvero in conformit a disposizione di legge o a provvedimenti dell autorit giudiziaria o di essere tutore di _____ o di essere curatore di _____ o di essere amministratore di sostegno di _____ e che la presente richiesta rientra nello svolgimento dei propri compiti chiede o di scegliere per _____ il Dr.

4 _____ o, se non disponibile, di scegliere come ulteriori opzioni uno dei seguenti professionisti in ordine di preferenza: o 1. Dr. _____, o 2. Dr. _____, o 3. Dr. _____, o Allega scansione documento d identit 3 Schede attivit anagrafe sanitaria revisione 3 13/10/2020 DIPARTIMENTO CURE PRIMARIE Urp attivit ospedale territorio Firma _____ Allegato 2 DELEGA AL CAMBIO/SCELTA medico DI BASE Il/la sottoscritt/a _____ nato/a a _____ il _____ Residente nel comune di _____ via _____n. ___ Regolarmente iscritto negli elenchi di questa ASL__ Documento riconoscimento _____ n. _____ DELEGA _____ nato il _____ a _____ (nome cognome) Residente nel comune di _____ via _____ Documento riconoscimento _____ n.

5 _____ In qualit di _____ Ad effettuare il cambio medico / scelta medico Dichiaro di voler scegliere il dr. _____ _____ _____ 4 Schede attivit anagrafe sanitaria revisione 3 13/10/2020 DIPARTIMENTO CURE PRIMARIE Urp attivit ospedale territorio (firma del delegante) (firma del delegato) 5 Schede attivit anagrafe sanitaria revisione 3 13/10/2020 DIPARTIMENTO CURE PRIMARIE Urp attivit ospedale territorio Allegato 3 Al Comitato Aziendale Permanente ASL 5 Spezzino Oggetto: scelta in deroga Medici di Medicina Generale Pediatri di Libera Scelta La/Il Sottoscritt a/o _____ nata/o il _____ Residente in _____ Via/Piazza _____ n.

6 _____ Ai sensi degli art. 40 e art. 39 degli Accordi Collettivi Nazionali rispettivamente per la Medicina Generale e Pediatrica, chiede di poter scegliere la/il _____ con Ambulatorio sito in _____Via/Piazza_____ Iscritto nel Comune di_____ per i seguenti motivi: _____ La/Il sottoscritta/o fornisce contestualmente la dichiarazione di accettazione del medico scelto in deroga ed attesta di essere a conoscenza che la scelta potr essere consentita solo dopo il parere favorevole espresso nella prima seduta utile del Comitato Aziendale. In fede Data_____ _____ ======================================== ======================================== ====== La/Il sottoscritta/o Nominativo dei Componenti il Nucleo Familiare Interessati alla Scelta Data di Nascita Relazione di Parentela 6 Schede attivit anagrafe sanitaria revisione 3 13/10/2020 DIPARTIMENTO CURE PRIMARIE Urp attivit ospedale territorio Iscritta/Iscritto negli elenchi del Comune di_____dichiara di accettare la scelta in deroga effettuata dalla Sig.

7 Del presente modulo e di impegnarsi all erogazione dell assistenza medica nei suoi confronti nelle forme nei modi e nei tempi previsti dai vigenti Accordi Nazionali per la generalit degli assistiti in forma diretta. TIMBRO E FIRMA MMG/PLS Data_____ Firma