Procédure et formulaire d’envoi de frais médicaux …

1 Afin de permettre l identification et la gestion de votre courrier,veuillez, lors de chaque envoi , respecter les proc dures d crites est primordial de toujours mentionner les r f rences de votre dossier si elles sont connues ou, dans le cas contraire, de vous identifier (volet 1 du formulaire ).Un dossier complet et bien structur acc l re le traitement de votre disposition aupr s de votre employeur etsur notre Website l adresse suivante : formulaire de demande de remboursement de soins ambulatoires est scind en 2 volets dont le second com-prend 4 parties :Volet 1 : Volet Identification compl ter dans tous les cas et lors de chaque envoi Volet 2 : Compl tez, pour la personne concern e et mentionn e dans la zone Patient du volet 1, les parties A, B, C & D sur la base des notes de frais en y joignant les justificatifs class s et num rot s.

2 Veuillez utiliser un document par personne assur e svp. Ces justificatifs sont les suivants : - Partie A : Soins m dicaux : A1 : consultations, visites du docteur, examens, kin A2 : soins dentaires, traitements orthodontiques A3 : proth ses m dicales, appareils auditifs, ..- Pour les frais de soins ambulatoires :demandez votre mutualit un relev de toutes les prestations relatives la personne concern e durant la p riode couverte ;- Pour les ventuelles prestations non reprises sur ces relev s : factures et/ou notes d Pour les frais de proth se m dicale et appareil auditif : facture et relev de remboursement ou attestation de refus de la mutualit - Partie B : frais pharmaceutiques- Pour les frais de m dicaments, bandages.

3 : demandez votre pharmacien l attestation de prestations pharmaceutiques remboursables dans le cadre d une assurance compl mentaire - MOD. BVAC (relev reprenant les nom et pr nom du patient, le nom du m decin prescripteur, la date de d livrance ainsi que la liste des produits et le prix correspondant).- Partie C : frais optiques (monture, verres, lentilles, ..)- facture d taill e et relev de remboursement ou attestation de refus de la mutualit - Partie D : Proth se dentaire (bridges, couronnes, implants)- facture d taill e et relev de remboursement ou attestation de refus de la mutualit Envoyer votre dossier : AG Insurance Health Care Bd. E. Jacqmain 53 1000 BruxellesMerci d avance *le num ro de groupe est demander aupr s de votre employeur s il n est pas Proc dure et formulaire d envoi de frais m dicaux dans le cadre de la garantie Ambucare Flexible Assurance de groupe (Health Care)AG Insurance sa Bd.

4 E. Jacqmain 53, B-1000 Bruxelles RPM Bruxelles TVA BE l. +32(0)2 664 81 11 Fax +32(0)2 664 81 50 Entreprise d assurance agr e sous code 0079, sous le contr le de la Banque nationale de Belgique, Bd. de Berlaimont 14, 1000 Bruxelles Demande de remboursement des soins ambulatoires dans le cadre de la garantie Ambucare Flexible Assurance de groupe (Health Care) Documents votre disposition aupr s de votre employeur etsur notre Website l adresse suivante : Volet 1 : Identification Volet 2 : Soins ambulatoires Pour la personne concern e, joindre les justificatifs, les num roter et compl ter les tableaux ci-dessous. Veuillez utiliser un document par assur .A. Soins m Consultations, visites du docteur, examens, kin , traitements.

5 NrDateNom m decin /dispensateur des soinsPay MutuelleA charge / / / / / / / / / / / / / /Total A Soins dentaires, traitements orthodontiques / / / / / / / / / / / / / /Total A Proth ses m dicales, appareils auditifs, .. / / / / / /Total A 3 Total A1 + A2 + A3 TOTAL Employeur: Groupe n : Membre du personnel : Nom Pr nom Date de naissance : / / R f rences AG Insurance si connues : / / /Adresse : Adresse e-mail : @ Compte bancaire : N t l phone : B n ficiaire des soins : Nom Pr nom Date de naissance / / AG Insurance sa Bd.

6 E. Jacqmain 53, B-1000 Bruxelles RPM Bruxelles TVA BE l. +32(0)2 664 81 11 Fax +32(0)2 664 81 50 Entreprise d assurance agr e sous code 0079, sous le contr le de la Banque nationale de Belgique, Bd. de Berlaimont 14, 1000 BruxellesB. frais pharmaceutiques : m dicaments, bandages (veuillez joindre l attestation de prestations pharmaceutiques remboursables dans le cadre d une assurance compl mentaire )NrDatePay NrDatePay / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

7 / / / / / / / / Total B / / C. frais optiques (verres, lentilles,..)NrDateType de fraisPay MutuelleA charge / / / / / / / /Total Total C1 (C1) / /MontureTotal C2 (Max: 85 )(C2)Total C1 + C2D. Proth ses dentaires (bridges, couronnes, implants)NrDatePay MutuelleA charge / / / / / / / / / / / /Total Total D TOTAL A + B + C + D : .. Compl tez plusieurs formulaires si n cessaire.

8 Veuillez envoyer votre dossier : AG Insurance - Health Care Bd. E. Jacqmain 53 1000 BruxellesMerci de votre collaborationDate: .. / .. / ..Signature:Le soussign marque accord sur le fait que AG Insurance traite les donn es susmentionn es, moyennant respect de la loi sur la protection de la vie priv e, en vue de la fourniture et de la gestion des services d assurance en g n ral, y compris l tablissement de statistiques.

9 La personne concern e a un droit de regard sur ses donn es et peut, le cas ch ant, les faire corriger. Les donn es relatives la sant peuvent uniquement tre trait es sous la responsabilit d un professionnel des soins de sant et l acc s ces donn es est limit aux personnes qui en ont besoin pour l exercice de leurs t Insurance ne communiquera pas ces donn es des tiers. Le soussign marque cependant accord pour que AG Insurance communique ces donn es pour autant qu il y ait dans son chef une obligation l gale ou contractuelle ou un int r t l Insurance sa Bd. E. Jacqmain 53, B-1000 Bruxelles RPM Bruxelles TVA BE l. +32(0)2 664 81 11 Fax +32(0)2 664 81 50 Entreprise d assurance agr e sous code 0079, sous le contr le de la Banque nationale de Belgique, Bd.

10 De Berlaimont 14, 1000 Bruxelles