PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO DE REVISIÓN

1 SOLICITUD DE REVISI N DEL ALTA M DICA,POR contingencias PROFESIONALES, EMITIDAPOR LA MUTUA DE AT Y EP DE LA SEGURIDAD SOCIALO EMPRESA COLABORADORAINSTITUTO NACIONAL DE LASEGURIDAD SOCIALSECRETAR A DE ESTADODE LA SEGURIDAD SOCIALGOBIERNODE ESPA AMINISTERIODE TRABAJOE INMIGRACI N1. DATOS PERSONALES Y PROFESIONALESP rimer apellidoDomicilio habitual: (calle o plaza)N mero Bloque Escalera Piso PuertaSegundo apellidoNombreFecha de nacimientoSexoTel fono fijoTel fono m vilC digo postalLocalidadProvinciaSI DESEA recibir informaci n por correo electr nico, ind quenos su direcci nHombreMujer, a de de 20 Firma,2.

2 MOTIVOS DE SU DISCONFORMIDAD CON EL ALTA M DICA3. DATOS DE LA ENTIDAD COLABORADORA Y DEL PROCESO DE INCAPACIDAD TEMPORAL, PORCONTINGENCIAS PROFESIONALES, QUE MOTIVA LA DISCONFORMIDAD4. DOCUMENTOS QUE ACOMPA AHistorial m dico previo relacionado con el proceso de incapacidad temporal de que se de la solicitud del historial cl nico a la Mutua de AT y EP de la Seguridad Social o Empresa del alta m dica emitida por la Mutua de AT y EP de la Seguridad Social o Empresa ALEGACIONESMANIFIESTO, mi consentimiento para la aportaci n, consulta u obtenci n de copia de los datos de mi historial cl nico, custodiado por la Entidad Colaboradora.

3 As como para que mis datos de identificaci n personal y de residencia puedan ser consultados, con garant a de confidencialidad, en el casode acceso informatizado a dichos Director/a Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social deFecha de la baja m dicaFecha del alta m dicaN mero de la Seguridad Social /DNI, NIE, pasaporteNacionalidad1 Profesi nDescripci n de las tareas habituales de su actividad laboralMutua de AT y EP de la S Social/ Empresa ColaboradoraServicio de Producci n Gr fica/2009 C-062 ADMINISTRATIVODE REVISI NPROCEDIMIENTOSOLICITUD DE REVISI N DEL ALTA M DICA,POR contingencias PROFESIONALES.

4 EMITIDAPOR LA MUTUA DE AT Y EP DE LA SEGURIDAD SOCIALO EMPRESA COLABORADORAINSTITUTO NACIONAL DE LASEGURIDAD SOCIALSECRETAR A DE ESTADODE LA SEGURIDAD SOCIALGOBIERNODE ESPA AMINISTERIODE TRABAJOE INMIGRACI N1. DATOS PERSONALES Y PROFESIONALESP rimer apellidoDomicilio habitual: (calle o plaza)N mero Bloque Escalera Piso PuertaSegundo apellidoNombreFecha de nacimientoSexoTel fono fijoTel fono m vilC digo postalLocalidadProvinciaSI DESEA recibir informaci n por correo electr nico, ind quenos su direcci nHombreMujer2.

5 MOTIVOS DE SU DISCONFORMIDAD CON EL ALTA M DICA3. DATOS DE LA ENTIDAD COLABORADORA Y DEL PROCESO DE INCAPACIDAD TEMPORAL, PORCONTINGENCIAS PROFESIONALES, QUE MOTIVA LA DISCONFORMIDAD4. DOCUMENTOS QUE ACOMPA AHistorial m dico previo relacionado con el proceso de incapacidad temporal de que se de la solicitud del historial cl nico a la Mutua de AT y EP de la Seguridad Social o Empresa del alta m dica emitida por la Mutua de AT y EP de la Seguridad Social o Empresa de la baja m dicaFecha del alta m dicaN mero de la Seguridad Social /DNI, NIE.

6 PasaporteNacionalidadProfesi nDescripci n de las tareas habituales de su actividad laboralMutua de AT y EP de la S Social/ Empresa ColaboradoraEjemplar para la empresaServicio de Producci n Gr fica/2009 C-062 ADMINISTRATIVODE REVISI NPROCEDIMIENTO2 INSTITUTO NACIONAL DE LASEGURIDAD SOCIALSECRETAR A DE ESTADODE LA SEGURIDAD SOCIALGOBIERNODE ESPA AMINISTERIODE TRABAJOE INMIGRACI NRegistro del INSSA pellidos y nombre del solicitante:DNI - NIE - pasaporteClave de identificaci n de su expediente:Funcionario de contacto:Recib Firma(1) La documentaci n requerida deber presentarla en cualquier dependencia de esta Direcci n Provincial, personalmente o porcorreo, en el plazo de diez d as contados desde la fecha en la que le haya sido incumplimiento del plazo se alado se entender que desiste de la misma, de acuerdo con lo previsto en los arts.

7 70 y 71de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre (BOE del 27-11-92 y 14-1-99). Si, por el contrario, la presenta en el tiempo requerido,el plazo m ximo para resolver y notificar se iniciar a partir de la fecha de recepci n de los documentos solicitadosCargo y nombre del funcionarioFecha LugarRecib los documentos requeridos a excepci n de losn merosFirmaEsta solicitud va a ser tramitada por medios inform ticos. Los datos personales que figuran en ella ser n incorporados a un fichero creado por laOrden 26-3-1999 (BOE 8-4-99) y permanecer n bajo custodia de la Direcci n General del Instituto Nacional de la Seguridad Social.

8 En cualquiermomento puede ejercitar sus derechos de acceso, rectificaci n, cancelaci n y oposici n sobre los datos incorporados al mismo ante la Direcci nProvincial del INSS (art. 5 de la Ley 15/1999, de 13 de diciembre, de Protecci n de Datos de car cter personal, BOE del d a 14).3 SOLICITUD DE REVISI N DEL ALTA M DICA,POR contingencias PROFESIONALES, EMITIDAPOR LA MUTUA DE AT Y EP DE LA SEGURIDAD SOCIALO EMPRESA COLABORADORAS ervicio de Producci n Gr fica/2009 C-062 DOCUMENTOS QUE SE LE REQUIEREN(1)EN LA FECHA DE RECEPCI N DE LASOLICITUD POR EL INSS.

9 1 Historial m dico previo relacionado con el procesode incapacidad temporal de que se de la solicitud del historial cl nico a la Mutuade AT y EP de la Seguridad Social o del alta m dica emitida por la Mutua de AT yEP de la Seguridad Social o Empresa documentosA CUMPLIMENTAR POR LA ADMINISTRACI NADMINISTRATIVODE REVISI NPROCEDIMIENTOINSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR LA DATOS PERSONALES Y Consigne sus datos de identificaci n personal y de residenciapermanente. Indique su profesi n as como las tareas habituales de su actividad laboral.

10 En este apartado nospuede facilitar su n mero de m vil y la direcci n de correo electr nico para contactar con usted por estos mediosy agilizar las MOTIVOS DE SU DISCONFORMIDAD CON EL ALTA M Indique los motivos que tiene para mostrar sudisconformidad con el alta m dica DATOS DE LA ENTIDAD COLABORADORA Y DEL PROCESO DE INCAPACIDAD TEMPORAL, PORCONTINGENCIAS PROFESIONALES, QUE MOTIVA LA En este apartado nos debe indicarel nombre de la Mutua de AT y EP de la Seguridad Social o Empresa Colaboradora, as como las fechas de baja y alta m dica del proceso de incapacidad temporal del que solicita revisi DOCUMENTOS QUE ACOMPA A esta solicitud, con el fin de que este Instituto conozca los antecedentesm dico-cl nicos existentes con anterioridad.