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Programa de Tarifa Social Solicitud de ingreso - …

Programa de Tarifa Social Solicitud de ingreso Hogares - Los datos consignados en la presente Solicitud tienen car cter de declaraci n jurada - 1) SOLICITANTE. Nombre y apellido Tipo y n mero de documento Domicilio Calle N Piso Dto. Tel fono Correo electr nico Cuenta de servicios N . (ver n en el margen superior derecho de la factura de AySA). Identificaci n de Suministro -solo en Consorcios- N . (ver en detalle de unidades funcionales de la factura de AySA). 2) HOGAR. Qui nes integran su hogar? Nombre y apellido Tipo y n de documento 3) INGRESOS.

Usuario / Usuaria : El beneficio de la Tarifa Social tiene UN (1) año de vigencia (6 facturas ). De necesitarlo, debe rá renovar su solicitud DOS (2) meses antes de

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1 Programa de Tarifa Social Solicitud de ingreso Hogares - Los datos consignados en la presente Solicitud tienen car cter de declaraci n jurada - 1) SOLICITANTE. Nombre y apellido Tipo y n mero de documento Domicilio Calle N Piso Dto. Tel fono Correo electr nico Cuenta de servicios N . (ver n en el margen superior derecho de la factura de AySA). Identificaci n de Suministro -solo en Consorcios- N . (ver en detalle de unidades funcionales de la factura de AySA). 2) HOGAR. Qui nes integran su hogar? Nombre y apellido Tipo y n de documento 3) INGRESOS.

2 Cu les son los ingresos mensuales de su hogar? Qu tipo de ingresos poseen? Ingresos Jubilaci n Pensi n Trabajo en Trabajo Otros (detallar cuales). relaci n de por cuenta dependencia propia $. $. $. $. Alg n integrante de su hogar es beneficiario de planes sociales o recibe ayuda Social ? Beneficiario Nombre del plan o la ayuda Social Reciben ayuda econ mica de otras personas? Relaci n/parentesco Destino y/o monto de la ayuda Usuario / Usuaria : El beneficio de la Tarifa Social tiene UN (1) a o de vigencia (6 facturas).

3 De necesitarlo, deber renovar su Solicitud DOS (2) meses antes de su vencimiento. Recuerde que si la situaci n que motiv su pedido se viera modificada, deber comunicarlo al Ente Regulador. 4) VIVIENDA. Cu l es su situaci n frente a la vivienda? Propietario Inquilino Usufructo Tenencia precaria Otra (detallar cual). Paga expensas? Cu nto por mes? $. Paga ABL o impuesto municipal + inmobiliario? Cu nto por mes? $. Si es inquilino o esta pagando su vivienda Cu nto paga de alquiler o cuota por mes? $. 5) SALUD.

4 Cu l es la cobertura de salud de los integrantes de su hogar? Medicina prepaga Obra Social Salud p blica Otra (detallar cual). Cu l es el gasto mensual de su hogar en salud? (medicaci n, asistencia, tratamientos, pago de cuotas). $. Alg n integrante de su hogar es discapacitado o tiene problemas de salud permanentes? Nombre y apellido Diagn stico / discapacidad 6) GASTOS EN SERVICIOS. Qu servicios posee en su hogar? Cu nto paga por ellos? Servicio No Si Gasto aproximado (aclarar si es mensual o bimestral). Electricidad $.

5 Gas natural $. Tel fono fijo $. Internet $. Tel fono celular $. Cable $. 7) TIPO DE Solicitud . Qu tipo de subsidio solicita? (marcar con una cruz). Pago de facturas Regularizaci n de deuda Pago de conexi n 8) INFORMACION ADICIONAL RELEVANTE.. Firma del solicitante, aclaraci n y fecha Gesti n del tr mite (organizaci n y responsable). Usuario / Usuaria : El beneficio de la Tarifa Social tiene UN (1) a o de vigencia (6 facturas). De necesitarlo, deber renovar su Solicitud DOS (2) meses antes de su vencimiento.

6 Recuerde que si la situaci n que motiv su pedido se viera modificada, deber comunicarlo al Ente Regulador.


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