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Solicitud de Subsidio - sepe.es

Registro en otro Organismo receptor Solicitud de Subsidio de desempleo Alta inicial por: Agotamiento prestaci n contributiva con responsabilidades familiares Subsidio extraordinario Cotizaci n insuficiente para prestaci n contributiva Agotamiento prestaci n contributiva sin responsabilidades familiares Mayores de 55 a os Revisi n de expediente de invalidez Persona emigrante retornada Persona liberada de prisi n Reanudaci n Pr rroga del Subsidio Opci n de compatibilidad con el trabajo a tiempo parcial Tipo de prestaci n Tipo de colectivo Fecha de grabaci n del derecho (A cumplimentar por el SEPE). 1. Datos personales Nombre 1 apellido 2 apellido N DNI o NIE N Seguridad Social Fecha de nacimiento Sexo Nacionalidad Pa s de retorno Pa s donde ha trabajado Desde Hasta DOMICILIO.

Solicitud de subsidio de desempleo Mod. PR-AIN/05-281-P Agotamiento prestación contributiva con responsabilidades familiares Cotización …

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1 Registro en otro Organismo receptor Solicitud de Subsidio de desempleo Alta inicial por: Agotamiento prestaci n contributiva con responsabilidades familiares Subsidio extraordinario Cotizaci n insuficiente para prestaci n contributiva Agotamiento prestaci n contributiva sin responsabilidades familiares Mayores de 55 a os Revisi n de expediente de invalidez Persona emigrante retornada Persona liberada de prisi n Reanudaci n Pr rroga del Subsidio Opci n de compatibilidad con el trabajo a tiempo parcial Tipo de prestaci n Tipo de colectivo Fecha de grabaci n del derecho (A cumplimentar por el SEPE). 1. Datos personales Nombre 1 apellido 2 apellido N DNI o NIE N Seguridad Social Fecha de nacimiento Sexo Nacionalidad Pa s de retorno Pa s donde ha trabajado Desde Hasta DOMICILIO.

2 V a: Tipo Nombre N m. Bis/Por Escal. Piso Letra Municipio C digo Postal Provincia A efectos de comunicaciones/notificaciones (Solo si es distinto del indicado anteriormente). V a: Tipo Nombre N m. Bis/Por Escal. Piso Letra Municipio C digo Postal Provincia TEL FONO Y CORREO ELECTR NICO. Fijo M vil Correo electr nico 2. Datos de la entidad financiera (banco o caja) para el abono de la prestaci n Nombre de la entidad financiera IBAN (N mero internacional de cuenta bancaria) E S. Se indicar n todos los datos solicitados de la cuenta en la que desee recibir la prestaci n, debiendo ser TITULAR de la misma. Se cumplimentar n siempre, aunque se hubieran facilitado con anterioridad. 3. Declaraci n de rentas en c mputo mensual de la persona solicitante y de los familiares que conviven o est n a su cargo.

3 Se incluyen las rentas obtenidas en el mes anterior a la Solicitud , siempre que se mantengan en el actual o, en caso de pr rroga, las obtenidas durante la percepci n. En caso de Solicitud de pr rroga indique la fecha de obtenci n de las rentas declaradas a continuaci n: Mod. PR-AIN/05-281-P. RENTAS DE LA PERSONA SOLICITANTE (en euros/mes). Trabajo/pensiones Capital mobiliario Capital inmobiliario Actividades profesionales/agrarias Otras rentas TOTAL 0,00. Nombre Nombre y apellidos apellidos DNI. DNI oo NIE. NIE. DATOS Y RENTAS DEL C NYUGE O DEL OTRO PROGENITOR CUANDO EXISTAN HIJOS/AS EN COM N (en euros/mes). Nombre y apellidos DNI o NIE. Trabajo/pensiones Capital mobiliario Capital inmobiliario Actividades profesionales/agrarias Otras rentas TOTAL 0,00.

4 Indique si el r gimen econ mico matrimonial es el de gananciales: Si No DATOS Y RENTAS DE LOS HIJOS/AS (Incluir nicamente los hijos/as, que conviviendo o no, est n a su cargo, menores de veintis is a os o mayores con una discapacidad en grado igual o superior al 33 % o menores en acogida). DNI o NIE. 1 Apellido 2 Apellido Nombre Fecha de nacimiento Grado de discapacidad igual o superior al 33 % S No S No S No S No Rentas (en euros/mes). Trabajo/pensiones Capital mobiliario Capital inmobiliario Actividades profesionales/agrarias Otras rentas TOTAL RENTAS 0,00 0,00 0,00 0,00. 4. Observaciones ME COMPROMETO a cumplir las obligaciones que se indican en art. 299 del Real Decreto Legislativo 8/2015 de 30 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social (TRLGSS).

5 DECLARO bajo mi responsabilidad, que: Son ciertos los datos que consigno en la presente Solicitud y manifiesto que quedo enterado/a de la obligaci n de comunicar al Servicio P blico de Empleo Estatal cualquier variaci n que pudiera producirse en lo sucesivo, El cese se ha producido como persona trabajadora por cuenta ajena y no me encuentro en situaci n de reserva o excedencia forzosa ni en ninguna otra que me permita el reingreso a un puesto de trabajo, No recibo retribuciones, indemnizaciones o cualquier otro tipo de prestaci n compensatoria. No tengo v nculo de parentesco hasta el segundo grado, ni he convivido con los empresarios/as durante el tiempo en que he trabajado para ellos/as, ni he formado parte del Consejo de Administraci n realizando labores de direcci n y gerencia en alguna de las empresas en las que he cesado, ni pose do su control efectivo directo o indirecto.

6 Actualmente no desarrollo actividad mercantil alguna. Dispongo de la correspondiente autorizaci n por parte de los miembros de mi unidad familiar para el tratamiento de sus datos personales o econ micos, a efectos de poder gestionar correctamente esta Solicitud . Quedo informado/a de las obligaciones que se indican en el art. 299 de la TRLGSS y de los compromisos que adquiero al firmar esta Solicitud , quedando reflejados en el reverso de la misma. AUTORIZO la verificaci n y cotejo de los datos econ micos declarados con los de car cter tributario obrantes en la Agencia Estatal de Administraci n Tributaria, en los t rminos establecidos en la Orden Ministerial de 18 de noviembre de 1999, de los datos de identidad Mod. PR-AIN/05-281-S. y residencia obrantes en los sistemas regulados en las rdenes PRE/3949/2006, de 26 de diciembre y PRE/4008/2006, de 27 de diciembre, as.

7 Como de cualquier otro dato de car cter personal o econ mico, que sea necesario para el reconocimiento o el mantenimiento de la percepci n de las prestaciones por desempleo, a obtener de las bases de datos de cualquier otro Organismo o Administraci n P blica. Nombre Nombre y apellidos apellidos DNI o NIE. Diligencia Diligencia dede documentaci n documentaci n presentada presentada en elen el tr mite tr mite de la de la Solicitud (A cumplimentar por el Servicio Solicitud P blico de Empleo (A cumplimentar Estatal por el SEPE). DOCUMENTOS COTEJADO RECIBIDO REQUERIDO. DNI, pasaporte, Tarjeta de Identidad de Extranjero/a (TIE), documento identificativo en su pa s de origen. Documento que contenga el N mero de Identidad de Extranjero/a (NIE).)

8 DNI, pasaporte, TIE, documento identificativo en su pa s de origen del c nyuge, otro/a progenitor/a y/o los hijos/as. Libro de Familia o documento equivalente, en caso de extranjeros/as. Documento acreditativo de la titularidad de la cuenta que nos ha facilitado (cartilla,recibos, etc). Certificado del grado de discapacidad o resoluci n que la reconozca. Resoluci n judicial o escrito de formalizaci n del acogimiento. Sentencia y/o convenio regulador, en caso de separaci n o divorcio. Justificante de ingresos obtenidos en el mes anterior a la Solicitud . Fotocopia de la resoluci n del expediente de revisi n por mejor a. Certificado/s de Empresa, firmado/s y sellado/s. Certificaci n de las Delegaciones o Subdelegaciones del Gobierno, en caso de retornados/as.

9 Formulario U1 o E-301 o documento equivalente. Certificaci n de la Direcci n del centro penitenciario. Certificado del Servicio P blico de Empleo Auton mico de acreditaci n de las acciones de la BAE. Otra documentaci n: Observaciones (A cumplimentar por el SEPE). Se expide la presente diligencia de verificaci n de los datos reflejados en este impreso y los que aparecen en los documentos aportados. En el caso de que se le requiera la aportaci n de documentaci n dispone, seg n lo establecido en el art. del 625/85, de 2 de abril, de un plazo de 15 d as para su presentaci n, transcurrido el cual se archivar la Solicitud , previa resoluci n, sin perjuicio de que pueda instar una nueva si su derecho no hubiera prescrito. PROTECCI N DE Esta Solicitud recoge datos de car cter personal que, con su consentimiento, pasar n a formar parte de un tratamiento realizado por el Servicio P blico de Empleo Estatal conforme al Reglamento General de Protecci n de Datos (UE) 2016/679, de 27.

10 De abril de 2016. La finalidad del tratamiento es la realizaci n de las funciones derivadas de la Solicitud , y en su caso, la cesi n a rganos u organismos de las Administraciones P blicas en los t rminos legalmente establecidos. Tiene derecho al acceso, rectificaci n, oposici n o supresi n de sus datos. Fecha de presentaci n de la Solicitud y firma de la persona solicitante Fecha de presentaci n de la Solicitud y firma de la persona receptora a de de 20 a de de 20. Fdo.: Fdo.: Mod. PR-AIN/05-281-T. Sello de la Unidad De acuerdo con lo previsto en el art. del texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social (TRLGSS), aprobado por Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre, la entidad gestora deber dictar resoluci n en el plazo de los 15 d as siguientes a la fecha en que se hubiera formulado la Solicitud y notificarla debidamente.


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