PROGRAMMA DI SVILUPPO DELLE CURE …

1 1 PROGRAMMA DI SVILUPPO DELLE cure domiciliari INTEGRATE NELLA ASL DI CAGLIARI (in attuazione DELLE DGR n. 52/18 del e n. 15/24 del , nell ambito del Quadro Strategico Nazionale per la politica regionale di SVILUPPO 2007-2013). INDICE 1. Premessa 2. Contesto normativo, indirizzi e provvedimenti Normativa e linee di indirizzo di carattere nazionale Normativa e linee di indirizzo di carattere regionale Indirizzi e provvedimenti della ASL di Cagliari 3. L evoluzione dell Assistenza Domiciliare Integrata nella ASL di Cagliari L evoluzione del modello organizzativo e di intervento L evoluzione DELLE attivit 4. Struttura organizzativa e analisi degli aspetti critici Punti di forza e opportunit Criticit e ambiti di miglioramento 5. Piano DELLE azioni del PROGRAMMA Il modello funzionale Potenziamento e integrazione DELLE attivit Sistema PUA-UVT UODI Erogazione prestazioni alla persona cure domiciliari di 3 livello, cure palliative e terminali Integrazione con le diverse strutture e istituzioni Cure Primarie e Dipartimento del Farmaco Ospedali/Hospice Servizi sociali degli Enti locali Formazione Comunicazione e informazione 2 1.

2 Premessa Il presente documento stato elaborato dalle Direzioni dei Distretti Sociosanitari in collaborazione con la Direzione del Dipartimento dei Distretti e la Direzione dei Servizi Sociosanitari, in esecuzione DELLE linee di indirizzo regionali per l attuazione del piano d azione relativo al potenziamento DELLE cure domiciliari integrate, approvato con la DGR n. 52/18 del Adozione del Piano d azione per il raggiungimento degli obiettivi di servizio 2007/2013 , allegato C Piano d azione tematico: servizi di cura per gli anziani , rientrante in un PROGRAMMA regionale pi vasto finalizzato al perseguimento degli obiettivi inseriti nel Quadro strategico nazionale per la politica regionale di SVILUPPO 2007-2013 del giugno 2007 e in attuazione della DGR n. 15/24 del Linee guida sul funzionamento del Punto Unico di Accesso nel processo DELLE cure domiciliari Integrate e nei percorsi socio-sanitari.

3 Il Piano d azione individua per la ASL di Cagliari due obiettivi specifici: 1. Obiettivo intermedio al 2009: popolazione anziana ( 65 anni) assistita in programmi di cure domiciliari integrate pari almeno al 1,79% degli anziani residenti; 2. Obiettivo finale al 2013: popolazione anziana ( 65 anni) assistita in programmi di cure domiciliari integrate pari almeno al 3,5% degli anziani residenti. L indicatore di risultato previsto dal Piano d azione tasso di anziani assistiti in cure domiciliari integrate misura la presa in carico della popolazione anziana da parte dei servizi di assistenza domiciliare integrata DELLE ASL. La percentuale di anziani trattati dipende fortemente dalla capacit della rete socio assistenziale e sociosanitaria di farsi carico dei bisogni degli anziani non autosufficienti e DELLE loro famiglie. Un elevato livello di integrazione dei servizi sociosanitari e la capacit dei professionisti DELLE equipe interdisciplinari, coinvolti nella valutazione multidimensionale, di predisporre e gestire piani di assistenza individuali, sono una DELLE condizioni essenziali per il raggiungimento di obiettivi assistenziali di appropriatezza ed efficienza.

4 La percentuale di anziani assistiti e curati a domicilio in maniera integrata rappresenta pertanto un indicatore del funzionamento del sistema sociosanitario. In coerenza con questa visione di sistema, il Piano individua alcune azioni strategiche dirette al conseguimento dei seguenti obiettivi operativi: a. facilitare l accesso DELLE persone ai servizi sociosanitari; b. migliorare l organizzazione del servizio; c. potenziare la capacit di offerta in rapporto al bisogno; d. ridurre il numero dei ricoveri ospedalieri inappropriati attraverso l integrazione tra le cure domiciliari e l assistenza ospedaliera; e. migliorare l approccio culturale dei professionisti e degli operatori del settore. Al conseguimento di questi obiettivi specifici legata l erogazione di una premialit per la Regione e l adozione di una conseguente premialit regionale nei confronti della ASL. 2. Contesto normativo, indirizzi e provvedimenti Normativa e linee di indirizzo di carattere nazionale L assistenza sanitaria e sociosanitaria domiciliare integrata ( cure domiciliari integrate) si sviluppata ed affermata nel corso degli ultimi 15 anni, in risposta ai mutamenti della societ , con la conseguente ridefinizione dei bisogni sociali e sanitari.

5 In particolare, l allungamento della vita media associato con l invecchiamento della popolazione, i progressi della medicina e, pi in generale, degli interventi di sanit e 3 igiene pubblica, la prevalenza della morbilit dovuta alle malattie croniche e cronico-degenerative (con progressiva incidenza sulla perdita dell autonomia DELLE persone, anziane e non), l incremento DELLE opportunit lavorative e di partecipazione sociale attiva della donna, l affermazione dell assetto familiare nucleare, monoparentale o individuale (con conseguente riduzione DELLE capacit di sostegno, protezione e cura offerte in ambito familiare), hanno condotto ad una progressiva valorizzazione del ruolo del territorio nell assistenza e, nello specifico, DELLE cure domiciliari integrate. Gli indirizzi di carattere nazionale hanno fornito indicazioni sullo SVILUPPO dei servizi, sulla loro diffusione nel territorio e sulla loro articolazione, con una progressiva attenzione allo SVILUPPO dell integrazione fra azioni e interventi di carattere sanitario (di pertinenza DELLE ASL) e socio assistenziale (di pertinenza dei Comuni).

6 In particolare: - il Progetto-obiettivo "Tutela della salute degli anziani 1991-1995", approvato il 30 gennaio 1992 a stralcio del Piano Sanitario Nazionale (PSN), unitamente al PSN 1994-1996, codifica il termine assistenza domiciliare integrata , fornendo indicazioni volte alla sua attivazione sul territorio; - il n. 502 del Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell art 1 della L. 23 ottobre 1992, n. 421 definisce le prestazioni sociosanitarie e l area dell integrazione sociosanitaria ; - la L n. 662 del , Misure di razionalizzazione della finanza pubblica , prevede che le Regioni possano fissare un tasso di occupazione dei posti letto superiore al 75 per cento, destinando una quota parte dei risparmi derivanti dalla conseguente riduzione dei posti letto all'assistenza domiciliare a favore di portatori di handicap gravi, di patologie cronico-degenerative in stato avanzato o terminale e degli anziani non autosufficienti; previsto inoltre che, al fine di contenere le richieste di prestazioni in regime di ricovero ospedaliero di lunga degenza, le Regioni possano adottare misure di razionalizzazione della spesa sanitaria attraverso il ricorso all'assistenza domiciliare medicalmente assistita.

7 - Il Piano Sanitario Nazionale 1998-2000 dedica particolare attenzione alla necessit di spostare il fulcro dell assistenza sul territorio, e i principi stabiliti a tal fine includono lo SVILUPPO di forme assistenziali alternative al ricovero ospedaliero, tra cui l Assistenza Domiciliare Integrata (ADI), e l integrazione tra assistenza sanitaria e assistenza socio assistenziale; - il DPCM 14 febbraio 2001, Atto di indirizzo e coordinamento sull integrazione sociosanitaria , prevede che le cure domiciliari , come risposta ai bisogni DELLE persone non autosufficienti e in condizioni di fragilit , si integrino con le prestazioni di assistenza sociale e di supporto alla famiglia; - il DPCM 29 novembre 2001, Definizione dei Livelli Essenziali di Assistenza , elenca le prestazioni che fanno capo all area dell integrazione socio-sanitaria e precisa che l erogazione DELLE stesse va modulata in riferimento a criteri di appropriatezza, al grado di fragilit sociale e di accessibilit ; - il Piano Sanitario Nazionale 2006 2008 indica gli accordi di PROGRAMMA ASL-Comuni previsti dal decreto legislativo 18 agosto 2000 n.

8 267, quale strumento primario per la realizzazione dell integrazione sociosanitaria atta a garantire effettivamente l Assistenza Domiciliare Integrata. Le attivit relative all Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) sono anche parte rilevante degli Accordi Collettivi Nazionali (ACN) per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale che si sono succeduti in questi ultimi anni, il pi recente dei quali approvato il 27 maggio 2009. Questi atti, pur non assumendo la funzione di normativa specifica di riferimento, hanno costituito a lungo uno dei principali riferimenti programmatori per l ADI. L ACN prevede tra i compiti del medico di medicina generale l assistenza programmata al domicilio dell'assistito, anche in forma integrata con l'assistenza specialistica, infermieristica 4 e riabilitativa, in collegamento se necessario con l'assistenza sociale . Sono delineate tre forme di assistenza domiciliare programmata: a) assistenza domiciliare integrata (ADI); b) assistenza domiciliare programmata nei confronti dei pazienti non ambulabili (ADP); c) assistenza domiciliare nei confronti di pazienti ospiti in residenze protette e collettivit (ADR).

9 Una disamina pi approfondita dell assistenza domiciliare integrata (ADI) contenuta nel documento Le indicazioni programmatorie nazionali sul sistema dell assistenza domiciliare nel SSN pubblicato dall Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali ( ) nel 2009. Normativa e linee di indirizzo di carattere regionale Gli indirizzi della Regione Sardegna in tema di cure domiciliari hanno seguito le indicazioni di carattere nazionale, articolandole nello specifico della realt normativa, amministrativa, organizzativa e sociosanitaria della Sardegna. In particolare: - la LR n. 23 del , Sistema integrato dei servizi alla persona. Abrogazione della legge regionale n. 4 del 1988. Riordino DELLE funzioni socio-assistenziali , disciplina il sistema integrato dei servizi alla persona, definisce il Piano Locale Unitario dei Servizi (PLUS) e ne individua funzioni e procedimenti di adozione; all art.

10 32 prevede che i comuni associati e le aziende sanitarie predispongano: a) punti unitari di accesso ai servizi sociosanitari; b) soluzioni organizzative e protocolli operativi per la valutazione multiprofessionale dei bisogni e l individuazione dell operatore responsabile dell attuazione del progetto assistenziale; c) procedure comuni di elaborazione dei programmi personalizzati di intervento ; - la DGR n. 7/5 del , Istituzione del punto unico di accesso ai servizi alla persona e DELLE Unit di Valutazione Territoriale , istituisce il Punto Unico di Accesso (PUA) la cui funzione garantire la continuit e la tempestivit DELLE cure alle persone con problemi sociosanitari complessi, cui devono essere fornite risposte multiple di tipo sanitario o socio-sanitario; - la LR n. 10 del , Tutela della salute e riordino del Servizio Sanitario della Sardegna. Abrogazione della legge regionale 26 gennaio 1995, n.