Protection Juridique - EQUITE

1 Ce document fait partie int grante d un ensemble de 2 pagesdont la 1 re page comporte la signature du demandeur*00342*1/2 SouscripteurNom Date Num ro de Contrat ou Num ro de Certificat Nom du demandeur Pr nom Adresse Code postal Ville T l phone Adresse mail SinistreFaites un r sum pr cis des faits en pr cisant la nature de votre litige, le lieu de survenance et les dates cl s. Le cas ch ant, indiquez l accord amiable que vous souhaiteriez conclure. Pensez joindre toute pi ce utile sa bonne compr hension (cf. page 2 du pr sent document).Montant connu ou estim du litige ou du diff rend Avez-vous d j engag des frais pour votre affaire ?

2 Oui Non Si oui, quel en est le montant Libre choix AvocatSi, dans le cadre du traitement de votre litige, l intervention d un avocat s av re n cessaire pour transiger, vous assister ou vous repr senter en justice, merci de nous faire part du choix de l avocat en application de l article L127-3 du Code des assurances. Je souhaite faire appel l Avocat de mon choix dont les coordonn es sont indiqu es ci-dessous : Ma tre Je ne connais pas d Avocat ; je vous demande de proc der la d signation de l Avocat qui m certifie sinc res les pr sentes d , le Date et cachet de l Interm diaire(si d claration transmise par l Interm diaire)Signature du demandeur(pr c d e de la mention lu et approuv )

3 Formulaire compl ter d s lors que vous souhaitez faire intervenir votre contrat de Protection juriste vous accusera r ception de votre d claration r ception de cette fiche compl t recevrez ult rieurement un courrier vous informant de notre position sur la JuridiqueD claration de sinistreL quit , Soci t anonyme au capital de 22 469 320 eurosEntreprise r gie par le Code des assurances - B 572 084 697 RCS ParisSi ge social : 2 rue Pillet-Will - 75009 ParisSoci t appartenant au Groupe Generali immatricul sur le registre italien des groupes d assurances sous le num ro 026Ce document fait partie int grante d un ensemble de 2 pagesdont la 1 re page comporte la signature du demandeur*00342*2/2Pi ces fournirDe mani re g n rale, joignez la copie (recto/verso) des pi ces suivantes la pr sente d claration : Convocation, Assignation, Citation Constat, Proc s-verbaux Courriers chang s Justificatifs de votre demande (factures, t moignages, photographies, etc.)

4 Copie (recto/verso) des pi ces compl mentaires joindre selon la nature de votre sinistre :Pr cisions et compl mentsQ2280B - Janvier 2016 - Gestion des Imprim sPour nous permettre d intervenir efficacement, v rifiez que vous avez joint la pr sente d claration,les pi ces et l ments de preuve indiqu s : Si des documents compl mentaires sont n cessaires, le juriste en charge de votre dossier prendra directement contact avec vous remercions de votre confianceEmploi Contrat de travail et avenants Courrier de convocation l entretien pr alable au licenciement Courrier signifiant le licenciementConsommation - Litiges commerciaux Devis Bon de Commande ou Livraison Facture Devis de r parationAutomobile Carte Grise Facture(s) litigieuse(s)

5 Devis de r parationAccident - Agression Avis Victime ou D p t de Plainte Certificats m dicaux R capitulatif des frais rest s votre charge Habitation Contrat de Bail Cong , tats des lieux d entr e et de sortie Relev d taill des loyers et charges impay sCopropri t Proc s-verbal d Assembl e G n rale contest Relev s de ChargesTravaux Contrat ou Devis Proc s-verbal de r ception des travaux Devis de r parationFiscalit Avis de V rification fiscale Proposition de rectificationFamille Jugement de Divorce Justificatifs de vos Revenus et Charges