Raccomandazioni della Società Italiana di Reumatologia ...

1 Lavoro Reumatismo, 2013; 65 (1): 5-24 originale Raccomandazioni della societ Italiana di Reumatologia sulla gestione della gotta Italian Society of Rheumatology recommendations for the management of gout M. Manara1, A. Bortoluzzi2, M. Favero3, I. Prevete4, Scir 1, G. Bianchi5, C. Borghi6, Cimmino7, D'Avola8, G. Desideri9, G. Di Giacinto10, M. Govoni2, W. Grassi11, A. Lombardi12, M. Marangella13, M. Matucci Cerinic14, G. Medea15, R. Ramonda3, A. Spadaro16, L. Punzi3, G. Minisola4. 1. Unit Epidemiologica societ Italiana di Reumatologia (SIR), Milano, Italia;. 2. Sezione di Reumatologia , Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Universit di Ferrara, Azienda Ospedaliero Universitaria S. Anna, Ferrara; 3 Unit di Reumatologia , Dipartimento di Medicina DIMED, Universit di Padova; 4 Unit Operativa Complessa di Reumatologia , Ospedale di Alta Specializzazione San Camillo , Roma; Reumatologia , ASL3, Azienda Sanitaria Genovese, Genova.

2 6. Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche, Cattedra di Medicina Interna, Universit di Bologna, Bologna, Italia; Delegato societ Italiana per la Prevenzione Cardiovascolare (SIPREC);. 7. Clinica Reumatologica, Dipartimento di Medicina Interna, Universit di Genova, Italia;. 8. Servizio Reumatologia e Osteoporosi ASP Catania; Geriatria, Dipartimento di Medicina Clinica, Sanit Pubblica, Scienze della Vita e dall'Ambiente, Universit degli Studi dell'Aquila; Delegato societ . Italiana di Gerontologia e Geriatria (SIGG); 10 Medico di Medicina Generale, ASUR Marche Area Vasta n. 1, Urbino, Italia; Delegato societ Italiana Interdisciplinare per le Cure Primarie (SIICP);. 11. Clinica Reumatologica, Universit Politecnica delle Marche, Jesi, Ancona;. 12. Medico di Medicina Generale, ASL 10 Firenze, Italia; Delegato societ Scientifica dei Medici di Medicina Generale, Federazione Italiana dei Medici di Famiglia (FIMMG-METIS).

3 13. Nefrologia e Dialisi, Ordine Mauriziano di Torino, Italia; delegato societ Italiana di Nefrologia (SIN);. 14. Dipartimento Biomedicina, SOD Reumatologia AOUC, & Dip. Medicina Interna, Denothe centre, Universit Firenze, Italia; 15 Medico di Medicina Generale, Brescia; Delegato societ Italiana di Medicina Generale (SIMG); 16 Dipartimento di Medicina Interna e Specialit Mediche, di Reumatologia , Sapienza , Universit di Roma SUMMARY. Objective: Gout is the most common arthritis in adults. Despite the availability of valid therapeutic options, the management of patients with gout is still suboptimal. The Italian Society of Rheumatology (SIR) aimed to update, adapt to national contest and disseminate the 2006 EULAR recommendations for the management of gout. Methods: The multidisciplinary group of experts included rheumatologists, general practitioners, internists, geriatricians, nephrologists, cardiologists and evidence-based medicine experts.

4 To maintain consistency with EULAR recommendations, a similar methodology was utilized by the Italian group. The original propositions were translated in Italian and priority research queries were identified through a Delphi consensus approach. A. systematic search was conducted for selected queries. Efficacy and safety data on drugs reported in RCTs were combined in a meta-analysis where feasible. The strength of recommendation was measured by utilising the EULAR ordinal and visual analogue scales. Results: The original 12 propositions were translated and adapted to Italian context. Further evidences were collected about the role of diet in the non-pharmacological treatment of gout and the efficacy of oral corticoste- roids and low-dose colchicine in the management of acute attacks. Statements concerning uricosuric treatments were withdrawn and replaced with a proposition focused on a new urate lowering agent, febuxostat.

5 A research agenda was developed to identify topics still not adequately investigated concerning the management of gout. Conclusions: The SIR has developed updated recommendations for the management of gout adapted to the Italian healthcare system. Their implementation in clinical practice is expected to improve the management of patients with gout. Indirizzo per la corrispondenza: Leonardo Punzi Via Giustiniani, 2 - 35128 Padova Reumatismo, 2013; 65 (1): 5-24 E-mail: Reumatismo 1/2013 5. lavoro originale M. Manara, A. Bortoluzzi, M. Favero et al. n INTRODUZIONE n METODI. L a gotta l'artrite pi frequente negli adulti, con una prevalenza che oscilla tra lo 0,9% in Italia e il 3,9% negli USA e Un gruppo multidisciplinare di esperti . stato incaricato dalla SIR di aggiornare e adattare al contesto italiano le raccoman- un'incidenza in aumento sia in Italia che dazioni EULAR del 2006 per la gestio- negli altri Paesi sviluppati (1, 2).

6 Ne del paziente con gotta (8). Il gruppo Oltre ad un'elevata frequenza di malat- di esperti era composto da reumatologi e tia, la gotta si associa a disabilit , com- da medici rappresentanti diverse societ . promissione della qualit della vita ed scientifiche di specialisti coinvolti nella aumentata mortalit , rappresentando un diagnosi e nel trattamento del paziente af- sempre pi urgente problema di salute fetto da gotta, come nefrologia, medicina pubblica (3-5). interna, geriatria, cardiologia e medicina Nonostante le conoscenze attuali sulla generale. gotta siano sufficientemente approfondite Gli obiettivi della task force erano i se- e siano disponibili valide opzioni terapeu- guenti: traduzione delle Raccomandazioni , tiche, la gestione dei pazienti con gotta contestualizzazione nella realt farmaceu- ancora largamente subottimale (6). tica Italiana (tenendo contro dei farmaci Condizione predisponente necessaria allo disponibili e delle nuove opportunit tera- sviluppo della gotta l'iperuricemia, de- peutiche), identificazione di quesiti prio- finita in presenza di livelli di acido urico ritari da approfondire, raccolta e interpre- nel sangue superiori a mg/dL (404 tazione critica delle evidenze, definizione mol/L), che rappresentano approssimati- di Raccomandazioni basate sulla combina- vamente il punto di saturazione dell'urato zione delle migliori evidenze disponibili e monosodico a livelli fisiologici di tempe- del parere degli esperti.

7 Il pannello degli ratura e pH (7). esperti, suddiviso in 3 gruppi multidisci- Il modello di malattia prevede, in presen- plinari, ha lavorato rispettivamente sulle za di iperuricemia, la deposizione intra- seguenti 3 aree di intervento: comorbidit . articolare di cristalli di urato monosodico e stili di vita; terapia dell'attacco acuto; te- (UMS), responsabili della genesi dell'at- rapia cronica della gotta. tacco acuto di gotta e dell'artropatia cro- La traduzione delle Raccomandazioni ori- nica. ginali stata effettuata all'interno di cia- sulla base di questo semplice modello, scun gruppo multidisciplinare ed approva- la gestione dei pazienti con gotta implica ta dall'intero pannello. quindi il controllo dei fattori di rischio le- L'identificazione dei quesiti da approfon- gati alla iperuricemia, il controllo rapido dire stata condotta mediante tecnica Del- ed efficace degli attacchi e la persistente phi.

8 Affinch i quesiti ricadessero nelle 3. riduzione dei livelli serici di UMS. diverse aree terapeutiche (comorbidit e Queste 3 diverse linee di intervento rap- stili di vita; terapia dell'attacco acuto; te- presentano i principi alla base delle racco- rapia cronica della gotta), sono state effet- mandazioni EULAR 2006 per la gestione tuare votazioni separate per ogni area e se- dei pazienti con gotta elaborate da una task lezionati i 4 quesiti che avevano raggiunto force di esperti europei (8). il punteggio pi elevato. La societ Italiana di Reumatologia (SIR) I seguenti 4 quesiti identificati dagli esper- ha ritenuto prioritario contestualizzare, ag- ti sono stati successivamente riformulati giornare e diffondere le Raccomandazioni secondo strategia PICO (Population-Inter- EULAR sul trattamento della gotta. vention-Comparator-Outcome): Questo documento si rivolge a reumatolo- 1. nei pazienti con gotta, l'esposizione a gi, medici di medicina generale, interni- specifici alimenti e bevande ha un'in- sti, geriatri, cardiologi, nefrologi e a tutti fluenza su esiti di malattia (es.)

9 Urice- i professionisti della salute coinvolti nella mia, numero di flares, disabilit , mor- gestione del paziente con gotta. talit )?;. 6 Reumatismo 1/2013. lavoro Raccomandazioni della societ Italiana di Reumatologia sulla gestione della gotta originale 2. nei pazienti con attacco acuto di gotta, o rapporto tra rischi (RR), e relativi inter- l'utilizzo di steroidi per os rispetto ad valli di confidenza (IC) al 95%. Dal punto altro trattamento efficace e sicuro?; di vista clinico, un ES di 0,20 da conside- 3. nei pazienti con attacco acuto di gotta rarsi piccolo, 0,50 moderato e superiore a l'utilizzo di colchicina a basso dosag- 0,80 grande. Il NNT la stima del numero gio ( mg fino a 3 volte al giorno) di pazienti che dovrebbero essere sottopo- efficace e sicuro rispetto alla colchicina sti a trattamento per ottenere un effetto de- ad alto dosaggio?; siderato (o prevenire un evento indeside- 4. nei pazienti con gotta cronica, febuxo- rato), per cui a valori bassi di NNT corri- stat rispetto ad altri trattamenti ipouri- sponde un pi elevato effetto.

10 L'influenza cemizzanti o nessun trattamento, effi- di fattori di rischio stata espressa come cace e sicuro? RR o odds ratio (OR), sulla base del di- Per ogni quesito stata definita una stra- segno di studio applicato. Le meta-analisi tegia per una ricerca sistematica della sono state effettuate utilizzando Review letteratura. Le 4 ricerche sono state effet- Manager (Version Copenhagen: The tuate sui principali database bibliografici Nordic Cochrane Centre, The Cochrane elettronici (Medline, Embase e Cochrane Collaboration, 2011). Library), utilizzando limiti temporali dal Il livello di evidenza per l'efficacia sta- 1/1/1950 al 25/3/2012, restringendo la ri- to definito sulla base del disegno di studio cerca a pubblicazioni in italiano o inglese degli studi disponibili utilizzando una ge- e a studi sull'uomo. La ricerca stata inol- rarchia prestabilita (Tab. I). La risposta ai tre completata da una ricerca manuale ne- quesiti clinici sollevati si quindi basata gli atti dei congressi EULAR e ACR 2010 sulle evidenze di migliore livello dispo- e 2011 e dalla ricerca incrociata delle refe- nibili: per esempio, se si poteva dare una renze degli studi inclusi.