RECOMMANDATIONS DE LA - sfed.org

1 RECOMMANDATIONSDELAH MO RRAGIE DIGESTIVEBASSEAIG U Con sen sus en endoscopie digestiveCharg de projet:J. P. ARPURT,G. LE SURGro upe de travail:D. HE RESBACH,D. SOUDANGr oupede le cture:T. BARRIOZ, B. RICH ARD -MO LA RDD. HERESBACH( )Servicedes malad ies de l appa re il digestif,CHU de Pont chaill ou ,2, rue Henri-Le-Guilloux,F-3 50 33 RennesCedex09, Fr anceE-m ail : ARPURT, Cen tre hospi ta li er , 305, rue Raoul-Follereau,F-84902 Avigno n, Fr anceG. LESUR,H pitalAmbr oise -P ar , 9, avenueCharles-de -Gaul le ,F-92104 Bou logneCe de x, Fra nceD.

2 SOUDAN,Servicede coloproctologie,H pit al L opold-Bel la n,21, rue Vercing torix, F-75 01 4 Par is , FranceT. BARRIOZ,CHU La Mi l t rie , 2, rue de la Mil tr ie, BP 57 7,F-86021 Poitiers Cede x, Fra nceB. RIC HARD-MOLARD, 15, rue Cla ude-Boucher,F-33300 Bord eaux, Fr anceD CEMBRE 2010 Mise jour de la recommandationparueen novembre2007 Springer2010Fi ch e publi edansACTA ENDOSCOPICA2010, ,N 5, 379-383 Les textesde cettefichesont sous la seuleresponsabilit de son auteurqui est garantde leur objectivit .Les infor -mationscontenuesne pourraienten aucuncas impliquerla responsabilit des soci t sdontles m dicamentsoules dispositifsm dicauxsont voqu s titre contenude cetteficheest le refletdes connaissancesscientifiquesdes auteursen l tatactuelde la :Mise en page 1 10/12/10 17:44 Page 1 INT RODUCTI ONUne h m orra gi e dige stive aig u est dite basse (HD B)quand son origineest sit u e en ava l de l a ngle de Tre HD B re pr se ntentmo ins de 20 % des h mo rr agiesdiges ti ve s.

3 Da ns 95 % des cas, la causeest rec tocoliqueou pr octo lo giq ue, domin eau niv eau coliquepar ladiverticuloseet les angi odysplas tous les cas, l ho sp it ali sat ion s imposeen dehorsdesrec to rr agie s d o rigineprocto lo giqu e dite d i mp or tant est de recon na trerapidementun e formegrave qui repr sente10 % des cas et qui peut me ttre enjeu le pron os tic vit al. Le pron ostic des h morragiesdig es -ti ves est essentiellementli l ge et aux comorbidit de 80 % des HDB vont s arr te r spontan ment,maisle ta ux de r cidi ve res te lev et pe ut atteindre15 20 %pour les causesdiverticulai re HDB posentsurtoutle probl me du di agnostic tio enqu te t iol ogiquedoit d butertr s pr -coce me nt.

4 D s l obtentiond u ne stab ilit h mo dyna faut liminerrapidement le s rectorragies ba sses d ori -gine proctologiqueet le s h m or ra gies d origine haut e pr sentationbasse,sur tout lors qu i l existeun re te ntisse -men t h m ody namiquepar une endo scop ie digestivehaut e d s l ob tentiond un e stabilisationh mo dyna mmen t susp ect er le s re ctorragies bass esd ori gine proct ologi que ?Les saignementssont apr s la doul eur le deuxi me motifde co ns ulta tio n en proc saig nementsdo ntl originese situe au nive au du ca nal ana l ne sont jamaisde gran de ab on danceet ne pr sententjamai s de signede gr avit , sau f s il s ag it de saig nementsfacilit spardes troublesde la coag ulat ion et /ou d origine ia tr og i nte rroga toire est fo ndam ental , pr cisantl exi stencedesigne s fonc tionnels as soc i s (d ou leur anale la d f ca -tion, pro ci den ce , syn dr om e rec ta l.)

5 Etc.) , la no tion de trau -mat is me (th erm om tre,lavement,pratiquessexuelles,etc .), de trai tem ent loc al pr alableet l an ciennet dusa ig ne me nt . La r p ti tion de saig nementsde faible abon -dance peut induireune an mi e chronique. PI D MIOLO GIELes tu des pi d miologiq ues conc ern ant les HDB so ntrar es . Une tud e nord-am ricain e a estim l inc id en ceann uelle chez l adulteautour de 20, 5 pour 100 000 ha bi -tants. En 200 7, un travail pid miolo gique prospectifr a :Mise en page 1 10/12/10 17:44 Page 3lis en Francepar l Associat ion na ti onale des gastroent -ro log ues des h pitauxg n ra ux (ANGH)a rece ns 1 ge moyen t ai t de 72 16 ans, le se x-ratiode1/1 , le score ASA de 2,5 0, 9 ave c 50 % de ASA 3, le modede r v lati on tait des rec to rrag ies de san g rouge oulie-de -vin dans 93 % de s ca s ou pourpreisol da ns 7 %des cas.

6 Dans 14 % des ca s ta it as soci un mal aise, un epr es sio n art ri el le systolique (PA S) inf ri eure 100 mmHgou une per te de con nais san ce. Dans 75 % des ca s ta itretr ouv e un e pri se m d icamenteusefav orisante(aspi -rine et/o u anti agr gantsplaq uet ta ir es en mono- oubi th rapie 33 ,5 %, an tivit aminesK 21 ,2 %, ant i-inflam-matoiresnon st ro diens10 ,9 %, h p arine ou h pa rinede ba s poids mol culaire 7 %). V ALUERLA GRAVIT L val uationde la gra vi t repos e su r des sign es cliniquesob je ct if s d hy pov ol mi e (hy pote ns ion ortho stati que, tac hy-ca rdi e, signes de collapsus et bio logiq ue : h matocrite (Ht)pl us que nu m rationsa ngui ne , une chut e de trois poin tsd Ht cor respond un cu lot gl ob ul aire.)

7 Le cho c hypov ol -miq ue n est pate nt que lorsq ue le s pertessang uine s re pr -senten t plus de 35 % de la massesan guin e circ ulan te . Undes cri t re s im por tant s pe rme tta nt d v alu er l importanceet le cara ct re act if ou no n de l h mo rrag ie est le volumede con centr s glo bulaires tra nsfus spen dan t les 24 pre -mi r es he ures pou r maint enir un t at h mody nam iqueco rr ec t (sup rieur ou in f rieu r six culo ts).TR AITEMENTINITIALIl con vient de restaurerune vol mi e efficacepar transfu-sion s de culo ts gl obul ai re s apr s mise en plac e d abordveineus e p rip h r iq ue, au beso in aux deux bras.

8 Une oxy -g n oth ra pi e peu t tre asso ci e. Cl ass iquementun e Htsup ri eure 25 % ou un e PAS sup r ieu re 80 mmH gso nt des objectifsclass iques , l obte nti on d un taux d H bsu p rieure 7 ou 10 g/ 100 ml d pendant de l ge et de scomorbidit scardiorespi ra toi re EXAMENPROCTOLOGIQUEINITIALET MINI MAL POUR LIMINERLES CAUSESANO RECTALESFR QUENTESSi le saig neme nt est bien tol r et /o u peu ab on dant,l examenproctologique en p r iode de sa ignementdo itcomp ort er une anus co pi e et un e re ctosc opi e rigid e si pos -si ble en pos it ion genupecto rale ou en d cub itu s lat r algau che, sans pr par ation.

9 Ce t exa me n pro ct olo giq ue in i-ti al doit permettrede voir le ca nal anal et la mu qu eusedu ba s :Mise en page 1 10/12/10 17:44 Page 4 Seul e la constatationd un sa igne me nt acti f au momentde l examenou d un ca ill ot adh r ent ont une va le ur for -melle . Le bilan compl mentaire ult rieurse ra pratiqu en fo nctiondu terrain,de l abondancedu sa igne ment etde l a namn TIOLOGIQUEPl ace de l endoscopi e : inco nto urna bleSi les rectorragiessont abondant es avec mal ai se ou col -lapsus, il est indispensablede r a li se r de pre mi re int en-ti on une endoscopiehaut e, l m is sion de sang rougepa rl an us peut su rv enir du fait d uneh morragiehauteabo nd ante ou de l acc l ra tion du tem ps de trans it intes -tina l.

10 L in tub at ion na soga str ique n apporterien de pluspour orienterl origineha ute du sa les au tre s cas, un ex am en proc tolog iqu e completre ch ercheraune pathologie du ca na l anal et du bas rec -tum, et une rectos igmo do sco pie si possibleavec r tro -fl exi on dans le rectumser a r a li s e au cours de la m mes ancesur un malad e no n jeun, sans pr p arationparvo ix haute; la pr paration ba ss e par lave me nts va cua -teur s est disc ut e et d pend des objectifs: liminerune cause anorectale(pa s de lave me nt ) ou r a liser unerec to si gmo dosc opie so uple (po ssib le pr parationparlavementsurtoutsi caillo ts ab ond ants).