Redonnez du souffle à vos patients - …

1 76le cli nici enju in 2007 LaMPOCet l EAMPOCR edonnezdusouffle vospatientsPr sent da ns le ca dre de la Fo rm ationaux r sidentssur la MPOC, Uni t dem d ec ine de fam ill e (UMF)du CSSSde Ch icoutimi,ma i 2007I. Be rt in Mbonjo, MD et Pi er re-H uguesBlancha rd, MD en collaborationavecMau ril Gaudrea ul t, MD et Ch ri sti an Allard,MD,FRCPCLaMPOCLa pr va lence de la MPOC (ma ladi e pulmonai reob struc tive chr onique) est de 4%au Ca nada. Elleest la qua tri m ecause de mort al it chez les hommes etla cinqu i me chez les fem mes au pays. C est laqua tri me caus ede mo rta lit l ch el MPOC peut se r s ume r comme tant uneobst ructi on bronchique d montr e par la spirom trie(vo lume maxi mal expir en une se conde /capacit vital e fo rc e [VEM S/CV F] post-bronchodilatateursinf ri eur 70 % ET VEMS post-bronchodilatateursinf ri eur 80 % de la nor ma le pour l ge), au mo inspar tiel lemen tnonr ve rsible, etassoci e une histoir ecom pat ible ( ge associ au tabagisme, l expositionprof essi onnelle des irritants,au d ficit en alpha- 1ant itr yp sin e, etc.)

2 LesfacteursderisqueLa mal adie appa ra t souve nt caus e de deux typesde fac te urs : les facte urs int rins ques et le s facteursextrins s fac teurs intrins quesParm iles facte urs int ri ns ques ,ilfaut ret eni rles caus esg n t iques , do nt la pl us docu men t e es t le d f ici t enal pha -1 ant itry psi ne. L asth me et l hy perr a cti vit bro nch ique con stituent d aut res fact eurs .En fin, il yaladys plas ie bronc hopu lmo naire qui est une ma ladiepu lmon aire chr on ique as soci e a une immatu rit pul mo nai re lanai ss s fac teurs ext rins quesEn ce qui concern e les fact eur s ext ri ns ques , le taba cestlefact eur de risquemajeu r. Le tabagi sme pas si fau g-ment eaus si lerisqu edeMPO ain es tu des sug -g ren tqu eles fem mes son tplus vu ln rab les au xef fet sdu tabac que les hom mes.

3 Env iron 15 %seu lemen tdesfum eur sd velop peron tune MPO Ccl ini quem ent signi -ficativ e, ce qui sug g re que des facteu rs g n ti qu es yjou erai ent au ss i un r le. D au tres fact eur s ex istent ,parm i les qu els on ret ro uve les pou ssi r es indus tri el leset les prod uits chi mi qu es (vapeurs , irr itant s, fum es) .Lor sque l ex pos ition es tint ense et prolon g e, ce sont dev ri tab les fact eurs de ri sque ind p endant investigationLa pr sentationcliniqueLes troi sprinc ipa ux sympt me sde laMPOC sont latoux, les expe ctora tions et la dyspn e qui es t la rai -son de consult ation lapl us fr que nt vol uti on deces sym pt me s est fluc tua nt e ave c de s p ri odesd exa cerba Mbo njoest anc ie n m d ec in des h pitauxde Paris,en Fran ce.

4 Il est ma in te na nt r si de nt 2 l UMFdel H pit al de Chic ou tim Blanchardes t r sid en t 2 l UMFde l H pit al deCh ico ut Gaudreaultest dir ec te ur de l enseignementun iv er sit air e l UMFde Chi co ut im i et doyenas soci de laFacu lt de m de cine et des sc ie nc es de la sant del Un ive rs it de Sher bro ok All ardest pne um ol og ue au CS SS de 77le clinic ienju in 2007 LaMPOCetl EAMPOCLe sautres sympt mes son tle whe ezi ng et l oppres -sio n thoraci que. Dan s les cas v ol u s, il peut y avo irun e perte de poids , des h mop tysi es (n ce ssi tant tou -jours un e inves tig at ion com pl m ent ai re) et une insuf-fi sa nce cardia que droi te.

5 L vol utionde ce ssym pt m esest fl uct uan te av ec des p ri od es d ex acerbat ion. Lessy mp t mes de laMPO Cm nent souv ent l anxi t , la d pr es sionet l isol em en tso ci al .L examen physiqueL exam en phys ique es t rarem ent di agnos tic, et lessi gn es so nt peu sens ibl es et peu sp cif iques . Un eatt ein te importan te delaven tilati on est souv ent n ce s-sai re pou rles pr odu aus cul ta ti on peu t d m on trer une baisse dumu rm ure v si cul ai re, des sibilant s, des ronch i, unall on gemen t du tem ps ex pi rat oi re et un ass ou rdi s-sem ent des brui tscard iaq ues .Lestest sL imagerieEn cor eplusque latom ograph ieax ial e, la radi ogr aph iepul mo nai re est sou vent n ces sai re pour ex cl ure lesdiag no st ics di ff r ent iel co nt re, ces deux exam ensneson tpas indi spens ab les au diag nos gure 1.

6 Approche de l int erpr tationd une spirom trieD ter mi ner si le test est inte rpr table1 CVFVEMSou no rm alVEMS /C VF > 0, 7 VEM SCVFou normalVEM S/CVF< 0,7 VEM SCVFou norm alVEM S/ CVF> 0,7D so rd re restrictifD sordre obst ructifSpirom trieno rm aleCompl t erl val uati on :DCLO, CP T, VR EObstructifousyndrom emixteCVFCV F no rm alR versibilit avec -agonistes?2 Oui = Asthme3 Non= MPOC31. a) au moinstroismesuresvalables;b) expirationau moinssix secondesdontune secondesansd bit;c) moinsde200mL de diff rencepourles VEMSet CVFdes deuxmeilleursessais2. augmentationde 12 % du VEMS post-bronchodilatateurset augmentationd aumoins200mL du VEMSen valeurabsolue3.

7 Si corr lationcliniqueVRIVTVR EVRCICR FCV FVRCP TCI : capacit inspiratoireCPT : capacit pulmonairetotale(80-120%)CRF: capacit r siduellefonctionnelle(75-120%)CVF : capacit vitaleforc e(80-120%)VEMS: volumemaximalexpir en une seconde(80-120%)VR : volumer siduel(75-120%)VRE : volumede r serveexpiratoireVRI : volumede r serveinspiratoireVT : volumecourantFi gure 2. D f initionsdes volumespulmonaireset leu rsli mi tes normales78le cli nici enjui n 2007 Lespr l vementssanguinsLes gaz art riels sont reco mm an d s en pr se nce desi gnes de c ur pul monaire chr oni qu e ou d unVEM Sinf rie ur 40 % afin de reche rc her les crit r es d unehypox mi e n ces si tant une oxyg n oth ra pie dom i-cil raille urs ,un eexac er bat ionaig u deMPO Cpeutn ces siter la rec her che, au moy en de ga z art r iel s,d une ac idos ere spi rat ce qu iconce rne lafo rmu lesang uine,lapolyglo-bu lie (h mat ocrite sup rieure 55 %)

8 Est une com pl i-ca tion tardiv edel hypox mie asso ci e la MPO dos age de l al pha -1 an titryp si ne est consi d rerch ez de s pati ents qui d velop pen t une MPO C av antl g ede45 ans ou qui ont une fo rt ean am n se familial ede MPO trieLa spir om tr ie est le test d fi ni tif la foi s pour led pi st ag eet le dia gnost ic de la MPOC (f igur es1et 2).Une approc he poss ible est de d p ist er les pat ien tsfum eurs ou anc ien sfum eur s g sd aumo ins 40an souceux fumeurs d au minimum 20 pa que ts-ann e,ave caumo ins un des sympt mes su ivan ts : tou x, expect o-ratio ns, dys pn e et pisod es de bronch ite s. Laspi rom t rie pe ut t re fait e au cab inet m di ca l ou aulaborat oire d inhalo th rap ie.

9 El le do it com prendr emi ni ma lement le VEMS et la CVF af in de pe rmet trel l abo ra tion du di agnos tic et la str at ifica tion. UnVEM Spo st-bronc hodil at at eur sde vr ai t trefa itpour lespa tient s dont le VEMS est inf r ieu r 80 % de lano rma le. On doi tr p t er p rio di quem en tla spi rom tr ieda ns le suivi des pat ien ts att ein tsde MPO es t le rappo rt VEM S/ CV F (au ssi ap pe l rapportde Ti ffe neau )qui es tuti lis pour d t erm iner s i lyaounon obstructi on. L ob structi on est d f ini epar un rapportVE MS/C VF inf rieur 0,7 asso ci un VEMSinf rie ur 80 %de la norm al epo st -b ro nch odi latat eurs .Le di agnostic di ff rentiel de la MPOCLes tes ts spirom t riques ne perm et tent pa stoujou rs dediff r enci er l asthme de la MPOC.

10 En effet , lar ve rs ibi lit (> 12 % d augm en tation du VEM S et> 200 mL) caract ri stiqu e de l as thm e se ret ro uv eparf oi s dan s la MPO C. De m m e, la pr ov ocat ion lam th acho line n est pas non pl us sp ci fique l as doit do nc se fier une com bi nai son de tes ts et desym pt m es pr s ent s par lepat ient .Les aut res di agno stics cons id rer dans un con text ede MPOC so nt la bron ch ect as ie (u ne dilatatio nirr v er sib le de sbro nches avec l si onsde leur sparoi s),les l s ionsdes voi es a ri ennes sup ri eures et les mal a-dies pulmo nai res inter st itiel stratific ationde la MPOCEl le es t d pen dan te du VEM S et du rapp ortVEMS /CVF pos t-bron chod ilat at eu rs.