Transcription of Request for Exemption from Immunizations for Reasons of ...
1 Date:Important note: No requests will be filled at the time of hand-delivery. Request for Exemption from Immunizations for Reasons of ConscienceFirst NameMiddle NameLast NameBirth date (mm/dd/yyyy)Number of formsPlease mail, fax, or hand deliver your Request to:Mailing Address: Department of State Health Services Box 149347 Austin, TX 78714-9347 Hand Deliver: Department of State Health Services ImmunizationsMC-19461100 West 49th StreetAustin, TX 78756 Fax: (512) 776-7544In order to expedite your Request , please print neatly or type.
2 All information except the middle name is required. Valid dates of birth are required; future dates are not accepted. Thank wish to obtain an Exemption from Immunizations for Reasons of conscience Affidavit Form . Please provide me with Exemption affidavit forms for each of the individuals listed below (maximum 5 forms per individual):Name of Parent/Legal Guardian/Self:Mailing address:Apartment Number:City/State/Zip:Telephone Number:Please print neatly or type the information below EXACTLY as you want it to appear on the Exemption from Immunizations for Reasons of conscience Affidavit Form.
3 Thank Department of State Health Services ImmunizationsStock No. EF11-13140 Rev. 09/2021To submit your Request online, go to: :Deseo obtener un formulario de Declaraci n jurada sobre la exenci n de vacunaci n por razones de conciencia . Solicito que se me proporcione un formulario de declaraci n jurada sobre la exenci n para cada una de las personas cuyos nombres aparecen m s abajo (un m ximo de 5 formularios por cada persona):Solicitud de exenci n de vacunaci npor razones de concienciaPrimer nombreSegundo nombreApellidoFecha de nacimiento (mm/dd/aaaa)Cantidad de formulariosPresente su solicitud por correo postal, por fax o entr guela en mano a:Direcci n postal: Department of State Health Services Box 149347 Austin, TX 78714-9347 Entrega en mano.
4 Department of State Health Services ImmunizationsMC-19461100 West 49th StreetAustin, TX 78756 Fax: (512) 776-7544 Con el fin de agilizar su solicitud, escriba claramente en letra impresa o de molde. Excepto el segundo nombre, es necesario proporcionar toda la dem s informaci n. Es necesario proporcionar fechas de nacimiento v lidas; no se aceptan fechas del padre, la madre o el tutor legal o de usted mismo:Direcci n postal:N mero de apartamento:Ciudad, estado, c digo postal:N mero telef nico (es necesario para las peticiones por fax):Nota importante: Las exenciones no se tramitan en el momento de la entrega en mano de la Department of State Health Services ImmunizationsStock No.
5 EF11-13140 Rev. 09/2021 Para presentar su solicitud en l nea, visite: claramente en letra impresa o de molde la informaci n a continuaci n EXACTAMENTE como usted quiereque aparezca en el formulario de Declaraci n jurada sobre la exenci n de vacunaci n por razones de conciencia .Muchas gracias.
![Civil Union Act [No. 17 of 2006] - SAFLII](/cache/preview/8/7/2/8/c/5/b/6/thumb-8728c5b60172edd0d486ba5daccce0ea.jpg)
