RESuMO revisão - SciELO

1 Arq Bras Endrocrinol Metab 2008;52/2 243copyright ABE&M todos os direitos reservadosAbordagem do Diabetes Melito na Primeira Inf nciarevis olu i S eD u A r D o P. cA l l iA r ioS M Ar Mo n t eUnidade de Endocrinologia Pedi trica do Departamento de Pediatria da Faculdade de Ci ncias M dicas da Santa Casa de S o Paulo, SP, em 07/02/2008 Aceito em 15/02/2008 RESuMOA ocorr ncia de diabetes melito tipo 1 em crian as abaixo de 5 anos rara, mas vem apresentando um aumento em sua incid ncia em v rios pa ses do mundo. o diagn stico comumente postergado e a crian a em geral encon-tra-se em estado avan ado de descompensa o. um dos desafios do acom-panhamento desses casos estimular o total envolvimento da fam lia, j que a crian a dependente de seus cuidados. A aten o com os pequenos pa-cientes deve ser intensa, j que dificilmente h queixas que possam sugerir a hipoglicemia. A aceita o alimentar e as atividades f sicas s o irregulares e imprevis veis e a sensibilidade insul nica maior.

2 A terap utica com insulina necessita ser individualizada, e a monitoriza o glic mica domiciliar funda-mental para que o melhor controle seja obtido. (Arq Bras Endocrinol Metab 2008;52/2:243-249)Descritores: diabetes melito; inf ncia; tratamentoABStRActManagement of Diabetes Mellitus in young occurrence of type 1 diabetes mellitus in children under 5 years-old is rare, but its incidence has been growing all over the world. the diagnosis is usually delayed and the patient presents advanced states of ketoacidosis. Af-ter the diagnosis, it is extremely crucial the involvement of the family in the treatment from the beginning, due to the dependency of the young children. the attention focused on the patient must be intense, since there are no evi-dent hypoglycemic symptoms, the food intake and physical activities are ir-regular and there is higher insulin sensitivity. insulin administration has to be individualized, and glucose monitoring is essential to obtain a good control.

3 (Arq Bras Endocrinol Metab 2008;52/2:243-249)Keywords: diabetes mellitus; Young children; ManegementiNtRODu ONo s l t i m o s a n o s t e m o s visto um aumento na incid ncia de diabetes me-lito em crian as menores que 5 anos. Constitui-se em um grande desafio a obten o de um bom controle, j que as dificuldades em rela o ao trata-mento medicamentoso e ao acompanhamento n o s o poucas. Nessa faixa et ria as crian as t m atividades muito irregulares, n o referem sintomas, mu-dam padr es alimentares com rapidez, e o tratamento depende totalmente da fam lia. Este artigo procura abordar as caracter sticas mais significativas do diabetes na primeira inf Arq Bras Endrocrinol Metab 2008;52/2 Diabetes na primeira inf nciaCalliari & Montecopyright ABE&M todos os direitos reservadostal permanente uma muta o no gene que codifica o (subunidade do canal de pot ssio sens vel a ATP). Outras altera es gen ticas encontradas est o re-lacionadas com fatores promotores de insulina (PDX; IPF-1), que podem levar a agenesia pancre tica, muta- es em homozigose no gene da glicoquinase, genes que codificam o receptor de sulfoniur ias e outros (6).

4 Embora outros tipos de DM possam incidir nessa fai-xa et ria, este artigo ir abordar especificamente o DM1, por sua import ncia. Mesmo nos pa ses onde h aumento de crian as e adolescentes com DM2, como nos Estados Unidos, a casu stica ainda n o t o significante, como indica o levantamento americano no SEARCH for Diabe-tes in Youth Study, principalmente nessa faixa et ria (7).DiAGN SticOO diagn stico de DM na primeira inf ncia segue os mesmos crit rios utilizados para outras faixas et rias, aceitos pela Organiza o Mundial de Sa de (OMS). Quase todos os pacientes s o diagnosticados com sin-tomas sugestivos associados glicemia ao acaso > 200 mg/dL (11,1 mmol/L). Em alguns casos o diagn sti-co pode ser realizado a partir de glicemia de jejum 126 mg/dL (7 mmol/L) em duas ocasi es, sendo je-jum definido por 8 horas sem ingest o cal rica. mui-to raro que seja necess rio teste de toler ncia glicose oral (TTGo), mas se houver, a dose de glicose a ser oferecida de 1,75g/kg, m ximo de 75 g.

5 Nem sempre a tr ade poli ria, polidipsia e perda de peso s o percebidas pela fam lia ou mesmo pelo m dico. A dificuldade do reconhecimento dos sintomas decorre do fato de que o aumento da diurese mascarado pelo uso de fraldas e a sede se manifesta por choro ou irritabi-lidade, que s o sintomas inespec ficos. Essas caracter sti-cas, associadas a pouca freq ncia de diabetes nessa faixa et ria, na maioria das vezes retarda o diagn stico, fazen-do que a crian a chegue para avalia o em estado avan- ado de descompensa o, em diferentes est gios de cetoacidose (CAD), com desidrata o grave, acidose e/ou coma. Estudos confirmam que a apresenta o cl nica em crian as pequenas est associada descompensa o metab lica severa, com redu o da massa de c lulas-be-ta, avaliada por meio de pept deo C (5). Em estudo avaliando 42 crian as entre 6 e 24 me-ses, foi visto que, em rela o quelas diagnosticadas em idades mais avan adas, o diagn stico de DM foi feito mais freq entemente durante infec es agudas, houve EpiDEMiOlOGiANas ltimas d cadas, a incid ncia de diabetes melito tipo 1 (DM1) vem aumentando em v rias partes do mundo em praticamente todas as faixas et rias.

6 O EU-RODIAB Collaborative Group publicou levantamento de casos registrados por 44 centros europeus e mostrou que houve aumento em todas as faixas et rias, mas mais elevado em crian as pr -escolares: 6,3% para crian as entre 0 e 4 anos; 3,1% para 5 a 9 anos, e 2,4% para 10 a 14 anos (1). Esses dados, tamb m mostrados por outros autores, refor am a import ncia do aumen-to de incid ncia sendo mais acentuado nas crian as mais novas (2) (Figura 1). Mesmo se considerarmos esse ce-n rio, no entanto, o diagn stico de diabetes melito abaixo de 5 anos ainda relativamente raro (3).Existem algumas evid ncias sugerindo que o diabe-tes que se instala nesta faixa et ria seja diferente do que ocorre em crian as maiores. Estudo comparando crian- as abaixo e acima de 5 anos mostrou diferen as signi-ficantes entre alelos e hapl tipos de HLA relacionados ao diabetes, visto que nenhum paciente na faixa et ria mais baixa tinha os alelos protetores DRB1*1501ou DQB1*0602 (4).

7 Outros autores mostram suscetibili-dade fortemente associada a alguns HLAs e fatores de imunidade espec ficos (5).Preval ncia cumulativa654321024681012141618202224 Idade em anos194619581970 Figura 1. Incid ncia cumulativa de DM1, de acordo com a idade de diagn stico em diferentes pocas, no Reino Unido (2). importante diferenciar o diabetes que aparece na crian a mais nova do diabetes neonatal DM que se desenvolve no per odo neonatal (at 6 semanas de vida), que pode ser transit rio ou definitivo. Este um tipo mais raro de DM e atualmente sabe-se que pode ter v -rias causas, porquanto a mais comum para o DM neona-Arq Bras Endrocrinol Metab 2008;52/2 245 Diabetes na primeira inf nciaCalliari & Montecopyright ABE&M todos os direitos reservadosmais sintomas de cansa o e apatia, a glicemia foi mais elevada, houve menor taxa de remiss o, mais epis dios de cetoacidose diab tica (83% versus 40%) e valores mais baixos de HbA1c (8).

8 Esses dados refor am a id ia de que a descompensa o mais aguda, e a evolu o para CAD mais r pida, com menor reserva funcional das c confirma o laboratorial da glicemia nesses casos deve ser acompanhada de gasometria arterial e mensu-ra o de eletr litos (s dio e pot ssio), para determina- o da gravidade da descompensa o. Por outro lado, em uma fam lia na qual j exista um paciente portador de DM1, o diagn stico pode ser previsto por meio da investiga o da presen a de marcadores de auto-imunidade, como auto-anticor-pos antiinsulina (AAI), antidescarboxilase do cido glut mico (GAD) e antiilhota (ICA 512). A presen a de dois ou mais anticorpos aumenta o risco de evolu- o para diabetes. Para investigar a capacidade de pro-du o de insulina pelo p ncreas, nessa fase, pode-se utilizar a medida da primeira fase de secre o insul ni-ca (PFSI), detectada a partir do teste r pido de tole-r ncia glicose endovenosa.

9 Valores baixos sugerem comprometimento da PFSI, que est associada a maior risco de evolu o para DM1. Parentes de primeiro grau de pacientes diab ticos que apresentem positivi-dade de anticorpos e perda da PFSI apresentam risco de 90% de evolu o para diabetes em tr s anos (9). Estudos como o Babydiab mostram que a positivi-dade dos anticorpos pode ser t o precoce quanto 24 meses, em 11% das crian as, dependendo dos marcado-res gen ticos (10).Abordagem ao diagn sticoO diagn stico de DM em crian as pequenas est asso-ciado a um impacto psicol gico familiar muito grande. Na maioria das vezes, n o h outros casos de DM na fam lia, o que faz que, no in cio, haja maior dificuldade de aceita o do diagn stico e maior resist ncia ao aprendizado. A abordagem inicial visa a preparar a fa-m lia para cuidar do paciente no ambiente domiciliar, e inclui dar apoio emocional, passar informa es b sicas sobre diabetes e suas conseq ncias (complica es agu-das e cr nicas), desenvolver plano alimentar e iniciar o treinamento pr tico.

10 Este ltimo inclui aplica o, mo-nitoriza o, cuidados com insulina, higiene ao manipu-lar o material etc. Como esses pacientes geralmente s o internados no momento do diagn stico deve-se apro-veitar este momento para iniciar a educa o da fam lia em rela o aos novos cuidados com a crian a. Os aspec-tos pr ticos devem ser iniciados t o logo houver condi- es psicol gicas, sem muita demora, para que a fam lia possa ter autonomia m nima que possibilite a alta hos-pitalar. ideal tamb m que haja suporte psicol gico especializado durante este per odo de adapta o, j que a boa aceita o do diagn stico e a disposi o para de-senvolver os cuidados necess rios para o bom controle s o fundamentais para o sucesso do tratamento. Deve-se ressaltar que, diferentemente dos adultos ou dos adolescentes, o tratamento do DM em crian as peque-nas depende totalmente da atua o da fam lia, sendo ela o foco da atua o da equipe multidisciplinar (m di-co, enfermeira, nutricionista e psic logo).