Example: tourism industry

Richtlijn - Pallialine

Herziening Richtlijn Hypercalci mie/Versie 2/26-11-2009 Pagina 1 Richtlijn 1 Hypercalci mie 2 3 Colofon 4 De eerste versie van de Richtlijn hypercalci mie werd in 1994 geschreven als on-5 derdeel van de richtlijnen palliatieve zorg van het Integraal Kankercentrum Midden-6 Nederland. 7 In 2005 werd de Richtlijn herschreven door A. de Graeff en Krol en opgeno-8 men in de eerste druk van het VIKC-richtlijnenboek. 9 De huidige versie werd in 2009 gereviseerd door: 10 A. de Graeff, internist-oncoloog, UMC Utrecht en arts Academisch Hospice 11 Demeter, De Bilt 12 Krol, oncologieverpleegkundige, Integraal Kankercentrum Oost, Nijme-13 gen 14 15 Commentaar werd geleverd door: 16 G. Uyttewaal, oncologieverpleegkundige, Kruiswerk West Veluwe, Ede 17 18 19 20 21 22 Herziening Richtlijn Hypercalci mie/Versie 2/26-11-2009 Pagina 2 Hypercalci mie 23 24 Inleiding 25 Onder hypercalci mie wordt een verhoging van de concentratie van het 26 ge oniseerde calcium in het plasma of serum verstaan.

Herziening Richtlijn Hypercalciëmie/Versie 2/26-11-2009 Pagina 3 61 17%) en maligne lymfomen (1-4%) 62 zelden bij het prostaatcarcinoom (ondanks het feit dat hierbij frequent

Tags:

  Richtlijn

Information

Domain:

Source:

Link to this page:

Please notify us if you found a problem with this document:

Other abuse

Transcription of Richtlijn - Pallialine

1 Herziening Richtlijn Hypercalci mie/Versie 2/26-11-2009 Pagina 1 Richtlijn 1 Hypercalci mie 2 3 Colofon 4 De eerste versie van de Richtlijn hypercalci mie werd in 1994 geschreven als on-5 derdeel van de richtlijnen palliatieve zorg van het Integraal Kankercentrum Midden-6 Nederland. 7 In 2005 werd de Richtlijn herschreven door A. de Graeff en Krol en opgeno-8 men in de eerste druk van het VIKC-richtlijnenboek. 9 De huidige versie werd in 2009 gereviseerd door: 10 A. de Graeff, internist-oncoloog, UMC Utrecht en arts Academisch Hospice 11 Demeter, De Bilt 12 Krol, oncologieverpleegkundige, Integraal Kankercentrum Oost, Nijme-13 gen 14 15 Commentaar werd geleverd door: 16 G. Uyttewaal, oncologieverpleegkundige, Kruiswerk West Veluwe, Ede 17 18 19 20 21 22 Herziening Richtlijn Hypercalci mie/Versie 2/26-11-2009 Pagina 2 Hypercalci mie 23 24 Inleiding 25 Onder hypercalci mie wordt een verhoging van de concentratie van het 26 ge oniseerde calcium in het plasma of serum verstaan.

2 Onder normale 27 omstandigheden maakt het ge oniseerd calcium circa 50% van het totale 28 calciumgehalte in het plasma uit. Dit is echter afhankelijk van de concen-29 tratie van het albumine in het serum. 30 Er is sprake van een hypercalci mie als het ge oniseerd calcium meer dan 31 1,30 mmol/l bedraagt. Bij een normaal serumalbumine komt dit overeen 32 met een concentratie van het totaal calcium van meer dan 2,65 mmol/l. 33 Een ge oniseerd calciumgehalte dat hoger is dan 2,0 mmol/l kan fataal 34 zijn, indien het niet behandeld wordt. 35 De mediane overleving van pati nten met een hypercalci mie is 64 dagen. 36 Een belangrijke prognostische factor is de (on)mogelijkheid tot behandeling 37 van de onderliggende maligniteit. De mediane overleving van pati nten met 38 een hypercalci mie, waarvoor geen anti-tumortherapie (meer) beschikbaar 39 is, bedraagt 30-35 dagen; 65-75% overlijdt binnen 3 maanden.

3 De mediane 40 overleving bij pati nten waarbij nog anti-tumorbehandeling mogelijk is ( 41 bij hematologische maligniteiten of mammacarcinoom), loopt in verschillen-42 de onderzoeken uiteen van 86 tot 140 dagen. 43 Pati nten met een hypercalci mie en een plaveiselcelcarcinoom, leverme-44 tastasen of een verlaagd serumalbumine hebben een slechtere prognose. 45 46 Epidemiologie 47 Van alle pati nten met kanker ontwikkelt 20 tot 30% een hypercalci mie, 48 bijna altijd in een ver gevorderd stadium van de ziekte. De geschatte pre-49 valentie van hypercalci mie door kanker bedraagt 15 tot 20 per 50 personen. 51 De kans op het optreden van hypercalci mie is afhankelijk van de diagno-52 se: 53 vaak bij mammacarcinoom (20-40% van de pati nten met een hypercalci-54 emie, bijna altijd in aanwezigheid van botmetastasen), bij het niet-55 kleincellig bronchuscarcinoom (12-35%, voornamelijk bij plaveiselcelcarci-56 nomen, waarbij dan meestal geen botmetastasen aantoonbaar zijn) en bij 57 de ziekte van Kahler (multipel myeloom, 30-50%) 58 soms bij plaveiselcelcarcinomen in het hoofd-halsgebied (uitgaande van 59 mondholte, farynx, larynx of oesofagus) (3-25%), niercarcinoom (3-60 Herziening Richtlijn Hypercalci mie/Versie 2/26-11-2009 Pagina 3 17%) en maligne lymfomen (1-4%) 61 zelden bij het prostaatcarcinoom (ondanks het feit dat hierbij frequent 62 botmetastasen voorkomen)

4 , het coloncarcinoom, het maagcarcinoom 63 en het kleincellig bronchuscarcinoom 64 Als gevolg van de langere overleving van pati nten met een gemetasta-65 seerde maligniteit wordt hypercalci mie tegenwoordig vaker gezien dan 66 vroeger. 67 68 Pathofysiologie 69 Hypercalci mie komt voor bij tumoren met botmetastasen, maar kan ook 70 in afwezigheid van botmetastasen optreden. In beide gevallen is er meest-71 al sprake van een verhoogde activiteit van de osteoclasten (cellen betrok-72 ken bij de afbraak van bot). In sommige gevallen is er ook sprake van een 73 inhibitie van osteoblasten (cellen waaruit botweefsel wordt gevormd). 74 Hypercalci mie wordt met name veroorzaakt door een parathor-75 moon(PTH)-achtig eiwit (PTH-related prote ne, PTH-rP), dat door de tu-76 morcellen wordt aangemaakt. Het PTH-rP komt in de bloedbaan terecht en 77 leidt tot verhoogde activiteit van osteoclasten.

5 PTH-rP is aantoonbaar in 78 het bloed bij 80-90% van de pati nten met een solide tumor en een hyper-79 calci mie. Men spreekt dan van humoral hypercalcemia of malignancy . 80 Dit komt voor bij pati nten met botmetastasen, maar ook zonder botmeta-81 stasen bij plaveiselcelcarcinomen van het hoofd-halsgebied en de long, 82 nier-, blaas-, mamma- en ovariumcarcinoom. 83 Bij botmetastasen of bij de ziekte van Kahler (multipel myeloom) kunnen ook 84 lokaal stoffen geproduceerd worden, die osteoclasten stimuleren. In tweeder-85 de van de gevallen betreft het PTH-rP, in de overige gevallen kunnen andere 86 stoffen (onder andere osteoclast activating factor (OAF), tumour necrosis fac-87 tor (TNF), interleukine-1, -3, -8 en -6 (IL-1, IL-3, IL-8 en IL-6), TGF en VEGF) 88 een rol spelen. 89 Bij het ontstaan van hypercalci mie speelt verder een verhoogde terugre-90 sorptie van calcium in de proximale tubuli van de nier een rol. Dit kan zo-91 wel een effect zijn van het PTH-rP als van vochttekort.

6 92 Verhoogde opname van calcium door de darmen kan optreden bij de ziek-93 te van Hodgkin en bij non-Hodgkin lymfomen. Productie van calcitriol 94 (1,25-dihydroxy-vitamine D) door de tumor kan hierbij een rol spelen. Hier-95 bij kan er ook sprake zijn van verhoogde botafbraak. 96 Sporadisch is er sprake van ectopische productie van PTH. 97 98 Herziening Richtlijn Hypercalci mie/Versie 2/26-11-2009 Pagina 4 Etiologie 99 Hypercalci mie bij pati nten met kanker treedt meestal op als uiting van 100 activiteit van de ziekte. 101 Bij pati nten met een mammacarcinoom met botmetastasen kan hypercal-102 ci mie optreden in het kader van de zgn. tumor flare . Hierbij is er sprake 103 van een toename van pijnklachten en/of hypercalci mie binnen enkele 104 weken na het starten van hormonale therapie. Dit is meestal een uiting van 105 een positieve reactie op de behandeling. 106 Bij uitzondering kan er ook bij pati nten met kanker sprake zijn van andere 107 oorzaken van hypercalci mie: 108 primaire hyperparathyro die (verhoogde activiteit van de bijschildklieren, 109 meestal als gevolg van een adenoom) (meest voorkomende andere 110 oorzaak) 111 bijwerkingen van medicatie (calciumsupplementen, thiazide diuretica, 112 lithium) 113 vitamine A- of vitamine D-intoxicatie 114 sarco dose (ziekte van Besnier-Boeck) 115 hyperthyro die (te sterk werkende schildklier) 116 nierinsuffici ntie met renale osteodystrofie 117 ziekte van Paget (botziekte) 118 ziekte van Addison (bijnierschorsinsuffici ntie) 119 melk-alkali syndroom (overmatig gebruik van melk in combinatie met 120 antacida) 121 122 Diagnostiek 123 Anamnese en lichamelijk onderzoek 124 De meest frequente beginsymptomen zijn.

7 125 anorexie 126 misselijkheid en braken 127 obstipatie 128 polyurie (veel plassen) en dorst 129 moeheid en algemene malaise 130 Soms kunnen klachten geheel ontbreken. 131 In een later stadium kunnen optreden: 132 uitdroging en gewichtsdaling 133 ileus 134 spierzwakte 135 cerebrale symptomen (sufheid en verwardheid delier, convulsies of 136 Herziening Richtlijn Hypercalci mie/Versie 2/26-11-2009 Pagina 5 coma) 137 hartritme- en geleidingsstoornissen 138 De symptomen van hypercalci mie zijn meer gecorreleerd aan de snelheid 139 van het stijgen van het calciumgehalte dan aan de hoogte ervan. Er is een 140 beperkte relatie tussen de hoogte van het serumcalcium en de ernst van 141 de klachten. 142 Hypercalci mie bij pati nten met kanker geeft eerder klachten dan hyper-143 calci mie bij andere ziekten. Klachten veroorzaakt door hypercalci mie 144 zijn bij een pati nt met kanker gemakkelijk te verwarren met klachten ver-145 oorzaakt door algemene achteruitgang, met bijwerkingen van opio den of 146 chemotherapie, of met symptomen ten gevolge van een ileus of hersen-147 metastasen.

8 De verpleegkundige kan een belangrijke rol spelen bij het 148 vroegtijdig onderkennen van symptomen van hypercalci mie. 149 150 Aanvullend onderzoek 151 De diagnose hypercalci mie wordt gesteld door middel van laboratorium-152 onderzoek, waarbij een verhoogd gehalte van het ge oniseerd calcium in 153 het serum wordt vastgesteld. Indien alleen een bepaling van het totaal se-154 rumcalcium wordt verricht (waarvan onder normale omstandigheden ca. 155 50% is gebonden aan albumine), moet dit gecorrigeerd worden voor het 156 serumalbuminegehalte met behulp van de volgende formule: 157 158 Gecorrigeerd Ca = Serumcalcium + 1,0 (0,025 x serumalbumine) 159 160 Daarnaast is bepaling van serumcreatinine, serumnatrium, serumkalium 161 en serumfosfaat van belang ter vaststelling van de mate van dehydratie en 162 eventuele elektrolytstoornissen. 163 Bepalingen van PTH en PTH-rP kunnen worden ingezet.

9 Deze bepalingen 164 hebben echter zelden therapeutische consequenties. Het PTH is meestal 165 verlaagd, tenzij er sprake is van hyperparathyreo die of de zeer zelden 166 voorkomende ectopische productie van PTH. 167 Bij verdenking op hartritmestoornissen wordt een ECG gemaakt. 168 Indien de pati nt niet bekend is met botmetastasen, kan diagnostiek hier-169 naar (botscan, CT-scan of MRI) verricht worden. 170 171 Beleid 172 De beslissing om te behandelen is afhankelijk van de hoogte van het se-173 rumcalcium, de aard en de ernst van de klachten, de levensverwachting 174 Herziening Richtlijn Hypercalci mie/Versie 2/26-11-2009 Pagina 6 en de wens van de pati nt. Bij een zeer korte levensverwachting (1-2 we-175 ken) moet worden overwogen om af te zien van behandeling omdat de 176 pati nt geen baat meer zal hebben bij de behandeling. 177 Behandeling van hypercalci mie leidt tot een significante vermindering van 178 de klachten.

10 Afname van polyurie treedt op bij 83% van de pati nten, van 179 neurologische symptomen bij 71%, van obstipatie bij 70%, van misselijk-180 heid en braken bij 56%, van anorexie bij 50% en van malai-181 se/vermoeidheid bij 47%. 182 Bij een serumcalcium van >3,5 mmol/l wordt meestal behandeling inge-183 steld ongeacht de aanwezigheid van symptomen. 184 Wanneer besloten wordt om de hypercalci mie te behandelen, bestaat de 185 behandeling in het acute stadium meestal uit vochttoediening en bisfosfo-186 naten. Indien de faciliteiten voor intraveneuze toediening en controle van 187 het serumcalcium aanwezig zijn, kan de behandeling in principe thuis 188 plaatsvinden. In dat geval kan naast het bisfosfonaat (zie verder) 1 liter 189 0,9% NaCl worden gegeven; het effect kan na 4 dagen worden gecontro-190 leerd aan de hand van laboratoriumonderzoek. Intraveneuze toediening 191 van bisfosfonaten wordt in de thuissituatie echter niet vergoed; bij sommi-192 ge middelen (zoledroninezuur en ibandroninezuur) levert dit problemen op 193 gezien de hoge prijs ervan.


Related search queries