Richtlijn - pallialine.nl

1 Revisie Richtlijn lymfoedeem/Versie 3/20-11-2009 Pagina 1 Richtlijn Lymfoedeem Colofon De eerste versie van de Richtlijn lymfoedeem werd in 1996 geschreven als onderdeel van de richtlijnen palliatieve zorg van het Integraal Kankercentrum Midden-Nederland. De Richtlijn werd 2005 herschreven door Verdonk, A. de Graeff en Krol. De huidige versie werd 2009 herschreven door: Verdonk, fysiotherapeut, UMC Utrecht A. de Graeff, internist-oncoloog UMC Utrecht en arts Academisch Hospice Demeter, De Bilt Krol, oncologieverpleegkundige, Integraal Kankercentrum Oost, Nijmegen Commentaar werd geleverd door: Revisie Richtlijn lymfoedeem/Versie 3/20-11-2009 Pagina 2 Lymfoedeem Inleiding Onder lymfoedeem wordt verstaan een (zichtbare) zwelling van weefsel door op-hoping van eiwitrijk vocht in het interstitium ten gevolge van een stoornis in aan-leg of functie van lymfestructuren of een afvloedbelemmering van de lymfevaten.

2 Lymfoedeem treedt meestal op in een arm of een been, maar kan ook optreden in de romp, de hals, het gezicht, de vulva, de penis en/of het scrotum. Zonder behandeling is lymfoedeem een progressieve aandoening die kan leiden tot functievermindering van arm of been en bewegingsbeperking. Als gevolg hiervan bestaat er een vergrote kans op het optreden van diepe veneuze trombose, met name in de benen. Als gevolg van trombose kan het lymfoedeem weer verergeren. Bij lymfoedeem is er een vergrote kans op het optreden van een schimmelinfectie (met name van de voeten), wondroos (erysipelas) of cellulitis. Bij infectie treedt er een reactieve hyperemie op die op zichzelf weer leidt tot een toename van het oe-deem. Tevens leidt een infectie tot versterkte fibrosering en/of vervetting, hetgeen blijvend lymfoedeem tot gevolg kan hebben.

3 In deze Richtlijn wordt alleen de diagnostiek, preventie en behandeling van lym-foedeem besproken dat is veroorzaakt door een maligniteit of door de behandeling daarvan. De Richtlijn beperkt zich tot lymfoedeem bij pati nten met kanker in de palliatieve fase. Epidemiologie Lymfoedeem komt voor bij ongeveer 20% van de vrouwen die een gemodificeer-de radicale mastectomie met okselkliertoilet hebben ondergaan. Indien na deze ingreep radiotherapie op de oksel heeft plaatsgevonden, stijgt de incidentie naar ongeveer 30%. Na borstsparende chirurgie in combinatie met okselkliertoilet en radiotherapie treedt lymfoedeem op in ca. 10% van de gevallen. In ongeveer de helft van de gevallen ontstaat het oedeem in de eerste twee jaar, waarvan 40% in het eerste jaar en 10% in het tweede jaar.

4 Ook na uitsluitend een schildwachtklier-biopsie kan bij 5-7% van de pati nten lymfoedeem optreden. Bij het vulvacarcinoom en het cervixcarcinoom bedraagt de prevalentie van lym-foedeem 40-60% resp. 30-50%. Na behandeling van blaas-, prostaat- en peniscar-cinoom treedt lymfoedeem op in 15-30% van de gevallen. Het treedt met name op na lymfeklierdissectie (retroperitoneaal, bekken of lies) en/of radiotherapie op het bekken of de lies. Ook na lymfeklierdissecties bij regionaal gemetastaseerde melanomen is lymf- Revisie Richtlijn lymfoedeem/Versie 3/20-11-2009 Pagina 3 oedeem een bekende complicatie. Na klierdissectie in de lies ontstaat tot in 30% van de gevallen lymfoedeem van het been aan de geopereerde zijde. Pathofysiologie Het lymfesysteem zorgt voor de afvoer van vocht en grote deeltjes die niet door de capillairen kunnen worden opgenomen, zoals eiwitten en bacteri n.

5 Deze worden door lymfecapillairen geresorbeerd en gaan verder via een uitgebreid netwerk van lymfebanen en -klieren. Uiteindelijk mondt de lymfe uit in het veneuze systeem via de ductus thoracicus. Lymfevaten hebben evenals bloedvaten gladde spieren in hun vaatwand. Bewe-ging van ledematen, waardoor passieve compressie van de lymfebanen door con-tracties van dwarsgestreepte spieren optreedt, is de belangrijkste factor in de voortbeweging van lymfe. De terugvloed wordt verhinderd door de aanwezigheid van kleppen. De belangrijkste functies van het lymfesysteem volgen uit het bovenstaande en zijn de afvoer van weefselvocht en de bescherming van het lichaam tegen infec-ties. Bij beschadiging van het lymfesysteem wordt de afvloed van lymfe belemmerd, hetgeen tot gevolg heeft dat zich vocht ophoopt in het interstitium.

6 Dit leidt tot functievermindering van armen of benen. Door de verminderde pompwerking van de spieren wordt het oedeem verder versterkt. Indien sprake is van een veneuze afvloedbelemmering (bijv. ten gevolge van trombose of hartfalen) is de capillaire filtratie verhoogd. Deze verhoogde capillai-re filtratie leidt tot een abnormaal hoog aanbod van vocht aan het lymfesysteem. Doordat de capaciteit van dit systeem beperkt is, stromen de lymfevloeistoffen via de collectoren terug naar de huid ( dermal backflow ). Het oedeem ontstaat onderhuids in het gebied dat draineert op een bepaald klier-station. Dat dit vooral in de aangrenzende extremiteit en in mindere mate in de aangrenzende romp ontstaat, heeft te maken met de beperkte mogelijkheden tot collateraalvorming in de extremiteiten.

7 De International Society for Lymphology hanteert de volgende stadi ring: Stadium 1: Het oedeem is nog indrukbaar ( pitting ), reversibel en eenvoudig te reduceren met elevatie. Stadium 2: Er is fibrosering en vetstapeling opgetreden; het oedeem is niet meer indrukbaar ( non-pitting ); elevatie helpt niet meer. Stadium 3: Het oedeem blijft bestaan. In het eindstadium ontstaat de zoge-naamde elephantiasis. Revisie Richtlijn lymfoedeem/Versie 3/20-11-2009 Pagina 4 Etiologie De belangrijkste oorzaken van lymfoedeem bij pati nten met kanker zijn: lymfeklierdissectie (hals, oksel, retroperitoneaal, bekken of lies) bestraling van oksel, bekken of lies (geeft fibrosering van het lymfesysteem) lymfangitis carcinomatosa ingroei en/of compressie van lymfevaten of lymfeklieren door (recidief) tumor of metastasen In sommige gevallen ontstaat of verergert lymfoedeem als gevolg van uitlokkende factoren, zoals.

8 Infecties van arm of been trauma of overbelasting van arm of been veneuze afvloedbelemmering door veneuze insuffici ntie, trombose of veneuze compressie door tumor hypoprote nemie overgewicht inactiviteit Diagnostiek Bij het ontstaan of verergeren van oedeem is het belangrijk om na te gaan of er sprake is van lymfoedeem, en zo ja, of dit een gevolg is van een tumorrecidief of van metastasen en in hoeverre andere factoren een rol spelen. Lymfoedeem op basis van tumorrecidief of metastasen wordt vaak gekenmerkt door een snel pro-gressief oedeem, vaak centraal gelokaliseerd in de extremiteit, waarbij er vaak ook tekenen van veneuze of neurogene compressie aanwezig zijn. De uitgebreid-heid van de diagnostiek is daarbij afhankelijk van de gezondheidstoestand van de pati nt.

9 Anamnese en lichamelijk onderzoek zijn de belangrijkste onderdelen van de diagnostiek. Anamnese Medische voorgeschiedenis: chirurgische ingrepen, radiotherapie, trombose in het verleden, varices, parese, paralyse Is het oedeem geleidelijk of snel ontstaan? Is er een oorzaak aan te geven? Is er een relatie met inspanning of zwaartekracht? Zijn er aanwijzingen voor tumoractiviteit (elders)? Is er sprake van een infectie, trauma of overbelasting (inclusief warmte/ kou-de), waardoor (lymf)oedeem zou kunnen ontstaan? Hoelang is het interval tussen de eerdere behandeling en het moment, waarop lymfoedeem ontstaat? Revisie Richtlijn lymfoedeem/Versie 3/20-11-2009 Pagina 5 Waar is het oedeem gelokaliseerd? Is het oedeem ontstaan na een periode van geringe mobiliteit van het betreffen-de ledemaat?

10 Worden knellende kledingstukken gedragen? Zijn er functionele beperkingen als gevolg van het lymfoedeem? Is er sprake van pijn of neurologische uitval? Eerdere behandeling(en) van lymfoedeem en het effect ervan. Lichamelijk onderzoek afklemming van arm of been door knellende kleding/sieraden of te zware borstprothese lokalisatie en uitgebreidheid oedeem. Ter vastlegging hiervan worden de vol-gende methodes gebruikt: - voor de vroegdiagnostiek: Herpertz-methode (alleen bij eenzijdig oedeem). Hierbij worden vier punten gedefinieerd vanaf de middelvinger resp. de tweede teen tot aan de schouder resp. de lies. De omtrek wordt gemeten met behulp van een meetlint. Om tot een berekend volume te komen, wordt voor alle vier meetpunten gebruik gemaakt van de formule: ( (circumferentie aan de zieke zijde) - 1) x 100% (circumferentie aan de gezonde zijde) Het gemiddelde van de vier berekeningen geeft het procentueel verschil in omvang tussen de oedemateuze en het gezonde ledemaat aan.